Приложение № 1
(форма)
ИНН ________________
КПП ________________
СПРАВКА об оказании платных медицинских услуг, включенных в перечень видов дорогостоящего лечения для целей применения подпункта 1 пункта 6 статьи 36.41 Федерального закона "О негосударственных пенсионных фондах", утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2023 г. № 3392-р
Номер справки ___________________ Дата выдачи справки ____________
Данные медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)
Данные пациента:
фамилия __________________________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество (при наличии) ______________________________________________________
дата рождения ____________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа ____________________ серия и номер ____________________________
дата выдачи _________________________
СНИЛС пациента __________________________________________________________
Реквизиты договора на оказание медицинских услуг _____________________________
__________________________________________________________________________
Вид дорогостоящего лечения _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Стоимость медицинских услуг ________________________________________________
Расчетный счет медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________
Медицинские услуги оплачены пациентом _______ (да, нет)
Дата оплаты услуг пациентом _____________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выдавшего справку ___________________
__________________________________________________________________________
Подпись лица, выдавшего справку ____________________________________________
Место печати (при наличии)
____________