Приложение № 2. Заключение о причинно-следственной связи между получением увечий (ранений, травм, контузий) или заболеваний лицами, признанными инвалидами и принимавшими в соответствии с решениями органов публичной власти Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики участие в боевых действиях в составе Вооруженных Сил Донецкой Народной Республики, Народной милиции Луганской Народной Республики, воинских формирований и органов Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики начиная с 11 мая 2014 г., и участием в этих боевых действиях
| от " __ " _________ 20__ г. | № ____________ |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. СНИЛС: ___________________________________________________________
4. Диагноз увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Заключение военно-врачебной комиссии: _______________________________
(указать
__________________________________________________________________________
соответствующую формулировку заключения о причинно-следственной связи)
__________________________________________________________________________
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению причинно-следственной связи ________________________________________________
(указать
__________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии)
от _________________________________ № ____________________________________
| (указать дату) | (указать номер протокола) | ||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии _________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
МП (при наличии)
____________