Приложение № 1. Сведения о наличии зарегистрированных предельных отпускных цен заявляемого лекарственного препарата¹
(наименование организации-заявителя)
I. Сведения о лекарственном препарате
| 1. Номер регистрационного удостоверения | |
| 2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
| 3. Торговое наименование | |
| 4. Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия) | |
| 5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке |
| Владелец регистрационного удостоверения, производитель, упаковщик, организация, осуществляющая выпускающий контроль | Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия) | Количество во вторичной (потребительской) упаковке | Дата и номер приказа о государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены | Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат (без НДС), рублей | ||
| за вторичную (потребительскую) упаковку | расчет за одну лекарственную форму | расчет за единицу действующего вещества | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
II. Расчет цены
| Значение, рассчитанное исходя из среднего арифметического значения последних зарегистрированных цен на ближайшие по значению количества лекарственного препарата во вторичной (потребительской) упаковке заявляемого лекарственного препарата, умноженное на количество лекарственного препарата во вторичной (потребительской) упаковке заявляемого лекарственного препарата (без НДС), рублей² | Значение, рассчитанное исходя из среднего арифметического значения последних зарегистрированных цен на ближайшие по значению дозировки (концентрации, активности в единицах действия) заявляемого лекарственного препарата, умноженное на количество единиц действующего вещества заявляемого лекарственного препарата (без НДС), рублей³ | Расчетная предельная отпускная цена заявляемого лекарственного препарата за вторичную (потребительскую) упаковку (без НДС), рублей⁴ |
| Руководитель организации-заявителя | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) | ||
| Исполнитель | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) |
___________________
1 Указываются сведения обо всех регистрационных удостоверениях, лекарственных формах, дозировках (концентрациях, активности в единицах действия), упаковках, на которые зарегистрированы предельные отпускные цены заявляемого лекарственного препарата.
2 Рассчитывается в случае, указанном в подпункте "а" пункта 3 методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2025 г. № 805 "Об утверждении методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".
3 Рассчитывается в случае, указанном в подпункте "б" пункта 3 методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2025 г. № 805 "Об утверждении методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".
4 Указывается расчетная предельная отпускная цена лекарственного препарата для дозировки (концентрации, активности в единицах действия) и общего количества во вторичной (потребительской) упаковке, представленных в пунктах 4 и 5 раздела I настоящего приложения.