Приложение № 3. Заявление о передаче генетических данных человека, полученных в ходе проведения популяционных генетических и (или) иммунологических исследований, за пределы территории Российской Федерации
(форма)
1. Наименование организации или фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(на русском или иностранном языке)
2. Название материалов (публикаций) _________________________________________
__________________________________________________________________________.
(на русском или иностранном языке)
3. Список авторов исследования с аффилиацией _________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и отчество (при наличии), наименование юридического лица, должность)
4. Журнал (список предполагаемых журналов) для публикации ____________________
__________________________________________________________________________.
(списком в порядке приоритета, указывается название конференции, если проверяются тезисы (доклад)
5. Тип данных для публикации:
статистическая информация о распределении молекулярно-генетических показателей (частоты встречаемости вариантов в когортах - количество вариантов и размер когорт);
генетические варианты и информация о них (характеризующие их коэффициенты);
информация о генотипах отдельных пациентов;
информация о взаимодействии различных молекулярно-генетических элементов (включая информацию об их корреляции);
уровни экспрессии генов или транскриптов (количество генов (транскриптов) и размер когорт);
другое ______________________________________________________________.
6. Требуется ли направление исходных данных для анализа (да или нет)
__________________________________________________________________________.
(указывается, каких именно, в каком формате, в каком количестве)
7. Ресурс, на котором будут размещены данные, _________________________________
__________________________________________________________________________.
8. На каком ресурсе в настоящий момент размещены данные, предполагаемые для публикации (собственные ресурсы организации, ресурсы другой организации, другое),
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
9. Источник финансирования ________________________________________________
_________________________________________________________________________.
10. Выполнена ли работа в рамках государственного задания (да или нет)
__________________________________________________________________________.
(указываются номер и тема государственного задания)
11. Исследование выполнено полностью на открытых генетических данных человека (да или нет)
__________________________________________________________________________.
(указывается источник получения данных)
12. Наименование исследования, в рамках которого проведен молекулярно-генетический анализ, ____________________________________________
_________________________________________________________________________.
13. Год проведения исследования, в рамках которого выполнен молекулярно-генетический анализ,___________________________________________ .
14. Цель исследования ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
15. Организация, выполнившая молекулярно-генетический анализ, ________________
_________________________________________________________________________.
16. Тип исследования (популяционное исследование (исследование молекулярно-генетического ландшафта выбранной популяции):
исследование ответа на воздействие внешних факторов (вредные факторы среды, фармакогенетика и другое);
исследование рисков развития заболеваний (поиск маркеров восприимчивости или устойчивости);
исследования патогенеза заболеваний;
разработка новой лабораторной методики;
разработка нового метода анализа генетических данных;
другое______________________________________________________________ .
17. Основной критерий отбора групп в исследовании:
наличие или отсутствие заболевания, включая различные формы;
наличие или отсутствие специфического фенотипа (не включая заболевания);
регионально-географический признак;
этническая принадлежность;
другое;
иной критерий
_________________________________________________________________________.
(указывается формулировка критерия)
18. Дополнительные критерии отбора _________________________________________
__________________________________________________________________________.
19. Размер исследовательской выборки, описание и размеры отдельных когорт (человек, включая разные точки для одного человека)
менее 10;
свыше 10 до 100;
свыше 100 до 1000;
свыше 1000
__________________________________________________________________________.
(указывается один или несколько вариантов)
20. Раскрывается ли в исследовании информация об уникальных генетических особенностях отдельных людей и (или) групп людей
да (для отдельных людей);
да (для группы людей);
нет
__________________________________________________________________________.
(указывается один из вариантов)
21. Данные каких видов исследований использованы при подготовке материалов:
исследование генетики;
исследование метилома;
исследование транскриптома;
исследование транскриптома единичных клеток;
пространственная транскриптомика;
исследование открытости хроматина;
другое
_________________________________________________________________________.
(указывается один или несколько вариантов)
22. Какие методы молекулярно-генетического анализа использованы в указанных в пункте 21 настоящего документа видах исследований при подготовке материалов:
полногеномное секвенирование;
таргетная панель;
ПЦР (полимеразная цепная реакция);
анализ с использованием чипов;
другое ______________________________________________________________ .
(указывается один или несколько вариантов)
23. Данные внесены в информационные ресурсы
да (для группы людей);
нет
_________________________________________________________________________.
.
| __________________ (должность) | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) |
" ___ " __________ 20 __ г. МП (при наличии)
Отметка о принятии заявления
Принял
| __________________ (должность) | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) |
" ___ " ___________ 20 __г. Регистрационный номер ______________