Приложение № 2. Заявка на осуществление закупок отдельных видов медицинских изделий для обеспечения детей с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 2 до 17 лет включительно, а также беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа, сахарным диабетом 2 типа, с моногенными формами сахарного диабета и гестационным сахарным диабетом системами непрерывного мониторинга глюкозы
(форма)
__________________________________________________________________________
(наименование государственного заказчика, предусмотренного пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 12 июня 2026 г. № 737 "О централизации закупок отдельных видов медицинских изделий для обеспечения государственных нужд в целях реализации мероприятий (результатов) федерального проекта "Борьба с сахарным диабетом", входящего в состав национального проекта "Продолжительная и активная жизнь" (далее - государственный заказчик)
| Описание объекта закупки | Сведения об объекте закупки |
| 1 | 2 |
| Наименование объекта закупки в соответствии с приложением к постановлению Правительства Российской Федерации от 12 июня 2026 г. № 737 "О централизации закупок отдельных видов медицинских изделий для обеспечения государственных нужд в целях реализации мероприятий (результатов) федерального проекта "Борьба с сахарным диабетом", входящего в состав национального проекта "Продолжительная и активная жизнь" | |
| Год выпуска товара | |
| Код в соответствии с Общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности | |
| Код в соответствии с каталогом товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд | |
| Код вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | |
| Количество медицинских изделий | |
| Потребность в услуге по установке, вводу в эксплуатацию и обучению специалистов правилам эксплуатации медицинских изделий | |
| Цена единицы товара, использованная для определения начальной (максимальной) цены контракта, рублей | |
| Начальная (максимальная) цена контракта, рублей | |
| Место доставки медицинского изделия (грузополучатель) | |
| Срок исполнения контракта, сроки отдельных этапов исполнения контракта (в случае если такие этапы будут предусмотрены) | |
| Дополнительные сведения о закупке и поставке медицинского изделия (при необходимости) | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность контактного лица по закупке, поставке и вводу в эксплуатацию медицинского изделия |
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес электронной почты, контактный номер телефона уполномоченного лица государственного заказчика)
Подпись уполномоченного лица государственного заказчика ______________________
| Дата составления заявки | "___"_________ 20 __ г. |