Приложение № 1. Сведения о количестве отдельных видов медицинских изделий для обеспечения детей с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 2 до 17 лет включительно, а также беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа, сахарным диабетом 2 типа, с моногенными формами сахарного диабета и гестационным сахарным диабетом системами непрерывного мониторинга глюкозы, необходимых для закупки в следующем календарном году
(форма)
1. Общие сведения
Субъект Российской Федерации ______________________________________________.
__________________________________________________________________________.
(наименование государственного заказчика, предусмотренного пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 12 июня 2026 г. № 737 "О централизации закупок отдельных видов медицинских изделий для обеспечения государственных нужд в целях реализации мероприятий (результатов) федерального проекта "Борьба с сахарным диабетом", входящего в состав национального проекта "Продолжительная и активная жизнь")
Адрес _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Контактное лицо ___________________________________________________________.
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты)
Планируемый период закупок с "___" __________ 20___ г. по "___" _________ 20__ г.
| Дата формирования сведений | "___"_________ 20 __ г. |
2. Сведения о потребности в отдельных видах медицинских изделий для обеспечения детей с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 2 до 17 лет включительно, а также беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа, сахарным диабетом 2 типа, с моногенными формами сахарного диабета и гестационным сахарным диабетом системами непрерывного мониторинга глюкозы
| Наименование медицинского изделия | Код вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | Единица измерения | Количество | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Должностное лицо, ответственное за подготовку сведений. | |
| Должность | ____________________________________. |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | . ____________________________________. |
| Телефон | ____________________________________. |
| Подпись | ____________________________________. |
| Адрес электронной почты | ____________________________________. |
Уполномоченное лицо государственного заказчика, предусмотренного пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 12 июня 2026 г. № 737 "О централизации закупок отдельных видов медицинских изделий для обеспечения государственных нужд в целях реализации мероприятий (результатов) федерального проекта "Борьба с сахарным диабетом", входящего в состав национального проекта "Продолжительная и активная жизнь" _________________________________________
Дата "___" ___________ 20 ___ г.