Приложение № 2. Заявка на осуществление закупок отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения, предусмотренных пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 12 июня 2026 г. № 736 "О централизации закупок отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий для обеспечения государственных нужд в целях реализации мероприятий (результатов) федеральных проектов, входящих в состав национальных проектов "Продолжительная и активная жизнь" и "Семья"
(форма)
__________________________________________________________________________
(наименование государственного заказчика, предусмотренного пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 12 июня 2026 г. № 736 "О централизации закупок отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий для обеспечения государственных нужд в целях реализации мероприятий (результатов) федеральных проектов, входящих в состав национальных проектов "Продолжительная и активная жизнь" и "Семья" (далее - государственный заказчик)
| Описание объекта закупки | Сведения об объекте закупки |
| 1 | 2 |
| Объект закупки - международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата для медицинского применения | |
| Лекарственная форма препарата, включая в том числе эквивалентные лекарственные формы | |
| Дозировка лекарственного препарата с возможностью поставки лекарственного препарата в кратной дозировке и двойном количестве | |
| Единица измерения | |
| Количество | |
| Цена единицы товара, использованная для определения начальной (максимальной) цены контракта, рублей | |
| Начальная (максимальная) цена контракта, рублей | |
| Срок годности лекарственного препарата | |
| Место поставки лекарственного препарата (грузополучатель) | |
| Срок исполнения контракта, сроки отдельных этапов исполнения контракта (в случае если такие этапы будут предусмотрены) |
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес электронной почты, контактный номер телефона уполномоченного лица государственного заказчика)
Подпись уполномоченного лица государственного заказчика ______________________
| Дата составления заявки | "___"_________ 202 __ г. |