Приложение № 2
(форма)
Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных
вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения N ____
"__" ________ ____ г.
Организация, осуществляющая водоотведение, _________________________
________________________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Абонент ___________________________________________________________.
(наименование)
Адрес объекта абонента ___________________________________.
Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и
водоотведения) N _______________ от _________________.
Уведомление о проведении визуального контроля* N ___________________
от ______________________ получил _______________________________________
________________________________________________________________________.
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и
должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с
указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса
электронной почты), иное (указать способ направления)
Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ,
материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в
централизованные системы водоотведения**) _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты
визуального контроля, сведения о выполнении фото- и видеофиксации (при
наличии такой возможности)
Особое мнение (при наличии) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________Подписи сторон:
| от организации, осуществляющей водоотведение: ____________________________ | от абонента: ________________________________ |
| ____________________________ ____________________________ | ________________________________ ________________________________ |
| (должность, ф.и.о., подпись) | |
| Дата ________________________ | Дата __________________________ |
| Тел. __________________________ | |
Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента.
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия
представителя абонента при осуществлении визуального контроля)
_________________________________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)"__" _______________ ____ г.
──────────────────────────────
* Обследование объектов абонента в целях проверки соблюдения требования о запрете сброса в централизованную систему водоотведения веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения в соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. № 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", по тем веществам, материалам, отходам и (или) сточным водам, по которым проверка соблюдения требования о запрете указанного сброса возможна без отбора проб сточных вод и последующего анализа отобранных проб сточных вод.
** В соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. № 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".
──────────────────────────────