Приложение № 1
(форма)
Акт отбора проб сточных вод N __________________
"__" __________ 20__ г.
Организация, осуществляющая водоотведение, _________________________
________________________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Абонент ___________________________________________________________.
(наименование)
Адрес объекта абонента ____________________________________________.
Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и
водоотведения) N ______________________ от ______________________.
Уведомление о проведении отбора проб сточных вод N _________________
от ______________________________________________________ абонент получил
_________________________________________________________________________
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и
должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с
указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса
электронной почты), иное (указать способ направления)
Метод отбора проб __________________________________________________| Номер контрольного канализационного колодца по договору водоотведения, единому договору холодного водоснабжения и водоотведения или декларации о составе и свойствах сточных вод, сбрасываемых абонентом в централизованную систему водоотведения (канализации), или описание места нахождения иного канализационного колодца (сооружения, устройства), в котором была отобрана проба | |||
| Обеспечена идентификация контрольного канализационного колодца (обеспечено наличие различимых указателей, содержащих идентифицирующие признаки контрольного канализационного колодца и позволяющих определить его положение на местности) | (да/нет - указать нужное) | ||
| Время начала и окончания отбора проб | |||
| Номер пломбы контрольной пробы* | |||
| Номер пломбы параллельной пробы* (указывается в случае осуществления параллельного отбора) | |||
| Номер пломбы резервной пробы* (указывается в случае осуществления параллельного отбора с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную) | |||
Особое мнение (при наличии) ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Отбор проб сточных вод произведен в соответствии с прилагаемой схемой расположения контрольного канализационного колодца или иного места для отбора сточных вод объекта абонента (схема прилагается по усмотрению организации, осуществляющей водоотведение).
Подписи сторон:
| от организации, осуществляющей водоотведение: _______________________________ | от абонента: ________________________________ |
| _______________________________ _______________________________ | ________________________________ ________________________________ |
| (должность, ф.и.о., подпись) | |
| Дата __________________________ | Дата ___________________________ |
| Тел. __________________________ | |
Настоящий акт составлен в ____ экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента;
3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой в организации, осуществляющей водоотведение (при параллельном отборе проб сточных вод с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную).
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия представителя абонента при осуществлении отбора проб сточных вод) _________________________________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)
"__" _______________ г.
──────────────────────────────
* Указываются номера пломб емкостей для отобранных проб сточных вод и (или) номер пломбы тары в случае, если осуществляется общая пломбировка тары, в которую помещаются емкости.
──────────────────────────────
Примечание: При представлении в организацию, осуществляющую водоотведение, протоколов исследований параллельной и резервной проб сточных вод абонентом должна быть приложена выписка из реестра аккредитованных лиц (аттестат аккредитации), подтверждающая на дату проведения анализа наличие аккредитации лаборатории, выполнившей исследования, в области измерения физико-химического состава и свойств указанных в протоколах веществ и (или) показателей, с указанием диапазона проводимых измерений по используемым методикам.