Приложение № 1
(форма)
__________________________________
(наименование уполномоченного
государственного органа, в который
подается заявление)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) лица, замещавшего
государственную должность
Российской Федерации)
__________________________________
(адреса регистрации и (или)
фактического проживания)
__________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16
августа 1995 г. № 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам,
замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности
федеральной государственной гражданской службы" прошу установить
ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности),
назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях"
(к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Федеральным законом
"О занятости населения в Российской Федерации"),
(нужное подчеркнуть)
в связи с замещением государственной должности Российской Федерации
______________________________________________________________________.
(наименование государственной должности Российской Федерации)
Пенсию получаю в _________________________________________________.
(наименование органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)В случае поступления на государственную службу Российской Федерации и муниципальную службу, замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, замещаемой на профессиональной (постоянной) основе, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, а также в период работы в межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации, на должности, по которой в соответствии с международным договором Российской Федерации, законодательством Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии, иные выплаты в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, лиц, замещавших государственные должности Российской Федерации, а также при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, иных выплат, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета, бюджета федеральной территории "Сириус" в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
Выплаты, предусмотренные пунктом 4 Указа Президента Российской
Федерации от 16 августа 1995 г. № 854 "О некоторых социальных гарантиях
лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и
должности федеральной государственной гражданской службы", мне не
установлены.
К заявлению прилагаются:
а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;
б) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности,
предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;
в) документы, подтверждающие факты назначения (избрания) на
государственную должность Российской Федерации и освобождения от
государственной должности Российской Федерации (сложения полномочий)
(прилагаются в случае отсутствия в трудовой книжке и (или) сведениях
о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса
Российской Федерации, записей, подтверждающих назначение (избрание) на
государственную должность Российской Федерации);
г) копия пенсионного удостоверения (справка о пенсионном
обеспечении из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение).
"___" ____________ ____ г. ________________________
(подпись гражданина)
Заявление принято "___" ____________ 20__ г. №______
___________________________ ______________ _______________________
(должность лица, принявшего (подпись) (фамилия, инициалы)
заявление и документы)