Приложение № 3. Свидетельство о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники
(форма)
(страница 1)
| Серия ____________ | № _______________ |
На ______________________________________________________________________
(наименование самоходной машины и других видов техники (далее - техника)
Государственный регистрационный знак тип _____________, код __________________
серия ____________________________ , № _____________________________________
Марка ____________________________________ Год выпуска _____________________
Заводской (идентификационный) № техники (рамы) _____________________________
Двигатель № ______________________________________________________________
Коробка передач № ______________Основной ведущий мост (мосты) № ___________
Цвет _____________________________________________________________________
Владелец __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
или наименование организации - собственника техники)
__________________________________________________________________________
(адрес)
Свидетельство выдано на основании __________________________________________
| МП | ___________________________________________________________________ (должностное лицо исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченное на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) |
| "__" ____________ 20__ г. |
(страница 2)
СВЕДЕНИЯ о замене основных компонентов техники
| Дата замены | Наименование и номер основного компонента техники | Подпись и печать (при наличии) государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора |
Примечание ______________________________________________________________