Приложение № 1
(форма)
В ________________________________________________________________________
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От _______________________________________________________________________ ,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
индекс _____________________________ , адрес юридического лица в пределах места
нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| Тел. | ОГРН | ИНН |
Прошу ___________________________________________________________________
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины
_________________________________________________________________________.
и других видов техники, марка, регистрационный знак)
Свидетельство о регистрации самоходной машины и других видов техники прошу оформить на бумажном носителе и (или) в электронном виде (ненужное зачеркнуть)
Представляю следующие документы (сведения):
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
| серия | _________________________ | номер | _______________________________ |
полис ОСАГО
| серия | ________________________ | номер | _____________________________ |
документы, подтверждающие право собственности на технику, ____________________
__________________________________________________________________________
уникальный номер электронного паспорта техники ______________________________
иные документы ___________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины (представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате)
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
Сведения о технике
Тип ______________________________________________________________________
Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________________
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________
Модель, номер двигателя (двигателей) _______________________________________
| Цвет | ____________ | Год производства | _______ | Маяк проблесковый | ____________ |
Сведения о группе техники
| Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
Оформление доверяется провести
_________________________________________ Дата рождения ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
| Телефон | __________________ | Адрес электронной почты | __________________________ |
| Руководитель | ________________ (подпись) | ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП (при наличии)
"____" _______________ 20___ г.
С обработкой моих персональных данных согласен.
| "___" _____________20___ г. | _____________ (подпись) | _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
Отметка о принятии заявления
Дата "____" _______________ 20___ г.
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________ (подпись) |
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Лицо, предоставляющее технику, _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________.
Результат осмотра техники
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
| Дата проведения осмотра | "__" _________________ 20__ г. | ||||||
Время проведения осмотра __________________________________________________
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________ (подпись) |
Информация о принятом решении
| ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ОФОРМИТЬ ЭПСМ | ||||
| Дата _____________ | Дата __________ | Дата ________________ | Дата ______________ | ||||
| ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ | ||||||
| ПРИОСТАНОВИТЬ ДО | _______________ | Дата | _______________ | ||||
| Дата | ___________________________ | ___________________________ | |||||
Выданы (оформлены) следующие документы:
| Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | № | ||
| Свидетельство о регистрации техники | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | № | ||
| Электронный паспорт техники | № |
Документы выдал
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________ (подпись) |
Документы получил
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
| Дата "__" _________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | ||