Форма отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления
ОТЗЫВ ОТКАЗА от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменное подтверждение многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления
I. Я,__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
дата рождения _____________________________________, документ, удостоверяющий
(день, месяц, год)
личность¹: ___________________________ серия __________ № _____________, выдан
(вид документа)
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета²________________________________,
отзываю отказ от сбора и размещения биометрических персональных данных³ ___________________________________________________________________________
(указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего", или "недееспособного", или "ограниченно дееспособного")
в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.
Сведения о несовершеннолетнем, недееспособном или ограниченно дееспособном лице, в отношении которого представляется настоящий отзыв отказа: __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного)
дата рождения _____________________________________, документ, удостоверяющий
(день, месяц, год)
личность несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица: ________________________________ серия __________ № __________________,
(вид документа)
выдан _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица⁴________________________.
Подтверждаю, что являюсь законным представителем несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица, в отношении которого представляется настоящий отзыв отказа, на основании⁴_________________________ ______________________________________,
(вид документа) (серия (при наличии) и номер документа)
выдан _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан документ)
Настоящий отзыв отказа действует со дня его подписания до дня представления в письменной форме в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.
| ________________________________ (подпись) | __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)⁵ |
"_____" _____________ 20__ г.
II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным в настоящем отзыве отказа, отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг⁶ _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
расположенный по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
| ________________________________ (подпись сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) | __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) |
"_____" _____________ 20__ г.
_____________________
¹ В отношении гражданина Российской Федерации указывается паспорт гражданина Российской Федерации.
² Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных.
³ В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных указывается слово "своих". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего указывается слово "несовершеннолетнего". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных недееспособного указывается слово "недееспособного". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных ограниченно дееспособного указываются слова "ограниченно дееспособного".
⁴ Заполняется в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица.
⁵ Подписывается и указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) собственноручно физическим лицом, представляющим отзыв отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных.
⁶ Заполняется сотрудником многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.
____________