Форма отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления
ОТКАЗ от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменное подтверждение многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления
I. Я,__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
дата рождения _____________________________________, документ, удостоверяющий
(день, месяц, год)
личность¹: ____________________ серия ___________ № ___________________, выдан
(вид документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета² _____________________________________,
отказываюсь от сбора и размещения биометрических персональных данных³ __________________________________________________________________________
(указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего", или "недееспособного", или "ограниченно дееспособного")
в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.
Сведения о несовершеннолетнем, недееспособном или ограниченно дееспособном лице, в отношении которого представляется настоящий отказ: ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного)
дата рождения _____________________________________, документ, удостоверяющий
(день, месяц, год)
личность несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица: _____________________________ серия _________ № ______________________,
(вид документа)
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица⁴___________________________.
Подтверждаю, что являюсь законным представителем несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица, в отношении которого представляется настоящий отказ, на основании⁴______________________ _________________________________________,
(вид документа) (серия (при наличии) и номер документа)
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан документ)
Подтверждаю, что проинформирован (проинформирована) о возможности отзыва настоящего отказа путем представления такого отзыва в письменной форме в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.
Настоящий отказ действует со дня его подписания до представления отзыва такого отказа.
Сбор и размещение биометрических персональных данных в единой биометрической системе запрещены до момента отзыва настоящего отказа.
| ________________________________ (подпись) | __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)5 |
"_____" _____________ 20__ г.
II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным в настоящем отказе, отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг⁶______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
расположенный по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
| ________________________________ (подпись сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) | __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) |
"_____" _____________ 20__ г.
_____________________
¹ В отношении гражданина Российской Федерации указывается паспорт гражданина Российской Федерации.
² Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в случае представления отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных.
³ В случае представления отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных указывается слово "своих". В случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего указывается слово "несовершеннолетнего". В случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных недееспособного указывается слово "недееспособного". В случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных ограниченно дееспособного указываются слова "ограниченно дееспособного".
⁴ Заполняется в случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица.
⁵ Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и подписывается собственноручно физическим лицом, представляющим отказ от сбора и размещения биометрических персональных данных.
⁶ Заполняется сотрудником многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.
____________