Приложение № 1
(форма)
| _____________________________________ (наименование организации, осуществляющей формирование _____________________________________ и ведение единой информационной системы _____________________________________ в сфере развития добровольчества (волонтерства) от __________________________________ , (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) зарегистрированного по месту жительства (по месту пребывания) по адресу _________ _____________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________ серия ____________, № __________________________________, выдан _______________________________ _____________________________________ _____________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) _____________________________________, телефон _____________________________, адрес электронной почты _______________ _____________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о готовности участвовать в профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (заявление о включении в реестр наставников)
В связи с готовностью участвовать в профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних прошу включить меня в реестр наставников, привлекаемых для осуществления индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними (далее - реестр наставников).
Сообщаю, что не отношусь к лицам, информация о которых размещена в реестре иностранных агентов (не являюсь иностранным агентом), а также к лицам, которые в соответствии со статьей 15 Федерального закона "О некоммерческих организациях" не могут быть учредителями (участниками, членами) некоммерческих организаций, поддерживаю традиционные духовно-нравственные ценности, ценности культуры и исторической памяти.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении и в представляемых документах моих персональных данных, то есть на их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях, связанных с включением в реестр наставников.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению в произвольной форме.
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
К настоящему заявлению прилагаются копии следующих документов:
а) документ, удостоверяющий личность;
б) документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства или по месту пребывания;
в) документ об образовании и (или) о квалификации, а также документ о присвоении ученой степени, ученого звания (по желанию);
г) трудовая книжка и (или) сведения о трудовой деятельности, полученные в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, и (или) иные документы, подтверждающие служебную (трудовую) деятельность гражданина (за исключением случаев, когда служебная (трудовая) деятельность осуществляется впервые);
д) документ, подтверждающий прохождение подготовки для включения в реестр наставников (в случае если гражданин не является педагогическим или социальным работником);
е) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;
ж) иные документы (по желанию).
___________________/ _____________________________________________________/
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
"___" ___________ ______ г.
(дата)