Штамп медицинской организации
ФОРМА РЕШЕНИЯ врачебной комиссии медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения Российской Федерации, о допустимости медицинских вмешательств, связанных с лечением врожденных аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей
от ____________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Врачебная комиссия в составе
Председатель врачебной комиссии _____________________________________________
Заместитель председателя врачебной комиссии __________________________________
Члены врачебной комиссии
врач-акушер-гинеколог ______________________________________________________
врач-генетик _______________________________________________________________
врач-детский уролог-андролог ________________________________________________
врач-детский эндокринолог ___________________________________________________
врач-педиатр _______________________________________________________________
врач-психиатр детский _______________________________________________________
медицинский психолог _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(врачи иных специальностей, включенные в состав врачебной комиссии)
Секретарь врачебной комиссии ________________________________________________
Перечень обсуждаемых вопросов о допустимости медицинских вмешательств, связанных с лечением врожденных аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей, при наличии медицинских показаний
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документы и сведения, проанализированные в ходе заседания врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
Сведения об осмотре несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
Обоснование решения о допустимости медицинских вмешательств, связанных с лечением врожденных аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей
| Председатель врачебной комиссии* | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| Заместитель председателя врачебной комиссии* | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Члены врачебной комиссии*
| врач-акушер-гинеколог | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-генетик | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-детский уролог-андролог | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-детский эндокринолог | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-педиатр | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-психиатр детский | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| медицинский психолог | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| __________________________ (указать должность иного специалиста, включенного в состав врачебной комиссии) | _____________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| Секретарь врачебной комиссии* | _____________ (подпись) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Печать медицинской организации
_____________________________
* С указанием должности в соответствии с номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утверждаемой в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 14 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".