Приложение. Штамп медицинской организации
(форма)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о соответствии половых признаков признакам определенного пола
от "___"____________ 20___ г. № _____
Выдано врачебной комиссией _________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Заключение - половые признаки
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего или лица, в отношении которого до дня вступления в силу Федерального закона от 24 июля 2023 г. № 386-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" осуществлены хирургические вмешательства, направленные на изменение половых признаков человека)
"____________________" года рождения
паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, код подразделения)
либо свидетельство о рождении (для несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет) ____________________________________________________________________
(серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
зарегистрированного (зарегистрированной) по адресу ____________________________
(адрес регистрации)
соответствуют признакам ________________________________________________ пола
(мужского (женского)
| Председатель врачебной комиссии* | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| Заместитель председателя врачебной комиссии* | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Члены врачебной комиссии*
| врач-акушер-гинеколог | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-генетик | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-детский уролог-андролог (либо врач-уролог-андролог) | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-детский эндокринолог (либо врач-эндокринолог) | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-педиатр (либо врач-терапевт) | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| врач-психиатр детский (либо врач-психиатр) | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| медицинский психолог | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| __________________________ (указать должность иного специалиста, включенного в состав врачебной комиссии) | _____________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| Секретарь врачебной комиссии* | _____________ (подпись) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Печать медицинской организации
_____________________________
* С указанием должности в соответствии с номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утверждаемой в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 14 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".