Приложение № 2. Заявление о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения, медицинской реабилитации в центре реабилитации Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно
В ________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Сведения о заявителе
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес проживания _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
наименование документа ____________________________________________________
серия _________________ номер ______________________________________________
кем и когда выдан __________________________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________
Телефон __________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
Прошу осуществить компенсацию фактических расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения/медицинской реабилитации.
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществить (нужное отметить):
| через кредитную организацию на лицевой счет № _________________________ | ||
| в _______________________________________________________________________ (наименование банка, кредитной организации) | ||
| на платежную карту № _________________________________________________ | ||
Проездные документы прилагаю:
| № п/п | Наименование проездного документа | Количество проездных документов |
Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/ иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
Предпочтительный способ информирования о принятом решении:
| ______________________________ (дата) | ________________________________ (подпись заявителя) |
____________