Приложение № 1. Заявление о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации в центре реабилитации Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
В ________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Сведения о заявителе
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес проживания _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
наименование документа _____________________________________________________
серия _________________ номер ______________________________________________
кем и когда выдан ___________________________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________
Телефон ___________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________
Прошу (нужное отметить):
 направить на санаторно-курортное лечение (длительность санаторно-курортного лечения не более 21 дня) | направить на медицинскую реабилитацию |
Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
Предпочтительный способ информирования о принятом решении:
| ______________________________ (дата) | ________________________________ (подпись заявителя) |
____________