Постановление Правительства Российской Федерации от 16.11.2023 № 1931"Об оказании субъектами Российской Федерации на условиях софинансирования из федерального бюджета государственной социальной помощи на основании социального контракта в части, не определенной Федеральным законом "О государственной социальной помощи""

(форма)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
         об отказе от права на государственную социальную помощь
                   на основании социального контракта
                                         В Государственный фонд поддержки
                                          участников специальной военной
                                          операции "Защитники Отечества"
                                          (филиал Государственного фонда
                                         поддержки участников специальной
                                                 военной операции
                                              "Защитники Отечества")
                                       __________________________________
                                       (указывается наименование филиала)
От
Фамилия                               ___________________________________
Имя                                   ___________________________________
Отчество (при наличии)                ___________________________________
Документ, удостоверяющий              ___________________________________
личность (серия и номер, дата
выдачи, выдавший орган)               ___________________________________
                                      ___________________________________
Страховой номер индивидуального       ___________________________________
лицевого счета (СНИЛС)
                                      ___________________________________
Адрес регистрации по месту            ___________________________________
жительства (пребывания)
                                      ___________________________________
     В соответствии с подпунктом "в" пункта 3 Правил оказания  субъектами
Российской Федерации на условиях софинансирования из федерального бюджета
государственной социальной помощи на основании  социального   контракта в
части, не определенной Федеральным законом "О государственной  социальной
помощи", утвержденных постановлением Правительства  Российской  Федерации
от 16 ноября 2023 г. № 1931 "Об оказании субъектами Российской  Федерации
на условиях  софинансирования  из  федерального  бюджета  государственной
социальной  помощи  на  основании  социального  контракта  в    части, не
определенной Федеральным законом "О государственной  социальной  помощи",
я, _____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
отказываюсь от своего  права  на  государственную  социальную   помощь на
основании социального контракта.
     Настоящим заявлением подтверждаю, что я  осведомлен  об  ограничении
заключения нового социального контракта в связи с моим отказом  от  права
на государственную социальную помощь на основании социального контракта.
     Копию заявления получил(а) _________________________________________
                                (подпись и расшифровка подписи заявителя)
Дата "__"_____________ 20__ г.     Подпись заявителя ____________________