Приложение № 5. Информация о бенефициарных владельцах заявителя
(форма)
__________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
__________________________________________________________________________
(ИНН, ОГРН заявителя)
__________________________________________________________________________
(место нахождения заявителя)
I. Сведения о наличии бенефициарных владельцев у заявителя
| Заявитель сообщает о наличии | _______________________________ (количество бенефициарных владельцев) | |
| бенефициарных владельцев (об отсутствии бенефициарных владельцев). | ||
II. Сведения о бенефициарных владельцах заявителя¹
| № | Наименование показателя | Значение показателя |
| 1. | Фамилия, имя, отчество | |
| 2. | Дата и место рождения | |
| 3. | Гражданство (в том числе сведения о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства) | |
| 4. | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии) | |
| 5. | Данные миграционной карты² (номер карты, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания в Российской Федерации) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации³ (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания) | |
| 7. | Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания на территории Российской Федерации | |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
| 9 | Основания бенефициарного владения: | |
| 9.1. | количество долей (акций) заявителя, принадлежащих бенефициарному владельцу (заполняется в случае, если лицо в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие) более чем 25 процентами в уставном капитале заявителя) | |
| 9.2. | обстоятельства, позволяющие бенефициарному владельцу контролировать действия заявителя (заполняется в случае, если лицо имеет возможность контролировать действия заявителя иным образом, не указанным в подпункте 9.1 настоящего документа) |
| __________________ (дата) | ||||
| __________________ (должность уполномоченного лица) | _________________ (подпись) | ____________________ (ф.и.о. уполномоченного лица) |
________________________
1 Раздел заполняется по каждому бенефициарному владельцу заявителя, если у заявителя имеются бенефициарные владельцы.
2 Сведения устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством Российской Федерации.
3 Сведения устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, предусмотрена законодательством Российской Федерации.