Приложение № 2. АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ донорской крови и (или) ее компонентов для производства лекарственных средств и (или) медицинских изделий
(форма)
от "__" __________ 20__ г. № _____
Организация-поставщик
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, место нахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
передал, организация-получатель
___________________________________________________________________________
(полное наименование, место нахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
в лице_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
принял донорскую кровь и (или) ее компоненты
Наименование ______________________________________________________________
(донорская кровь и (или) компонент донорской крови)
Объем, литров____________
Количество единиц донорской крови и ее компонентов _____ (штук)
Количество транспортных упаковок _____ (штук)
Количество единиц донорской крови и (или) ее компонентов в каждой транспортной упаковке____________________________________
Сроки заготовки________
Срок годности________
Приложения:
1. Перечень единиц донорской крови и ее компонентов на _____ листах (с заверением каждого листа подписью ответственного лица, последний лист - подписью руководителя организации-поставщика и печатью организации-поставщика).
2. Значения показателей донорской крови и (или) ее компонентов.
3. Сведения о соответствии стандартным операционным процедурам переданных для производства лекарственных средств и (или) медицинских изделий донорской крови и (или) ее компонентов.
| Организация-поставщик¹ Руководитель (уполномоченное лицо) | Организация-получатель² Руководитель (уполномоченное лицо) | |||||||
| ___________ (подпись) | ____________ (расшифровка) | _______________ (подпись) | ____________ (расшифровка) | |||||
| " " _____________ 20 ___ г. | " " _____________ 20 ___ г. | |||||||
| МП (при наличии) | МП (при наличии) | |||||||
_________________________
¹ Организации-поставщики - субъекты обращения донорской крови и (или) ее компонентов, указанные в части 1 статьи 15 Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов".
² Организации-получатели - организации, осуществляющие производство лекарственных средств и (или) медицинских изделий.
____________