Приложение № 3
(форма)
Командиру (начальнику, руководителю) __________________________________ __________________________________ (наименование уполномоченного органа федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа) по месту гибели (смерти) военнослужащего или по месту увольнения с военной службы военнослужащего) от ______________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________, проживающего по адресу: ___________ _________________________________ _________________________________ тел. _____________________________ e-mail ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить ежемесячную компенсационную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 28 июня 2024 г. № 554 "О ежемесячной компенсационной выплате отдельным категориям военнослужащих, проходящих военную службу по контракту", причитавшуюся _________________________________
__________________________________________________________________________
(родственное отношение к погибшему (умершему) военнослужащему,
__________________________________________________________________________,
его воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходившему военную службу по контракту, погибшему (умершему) в период прохождения военной службы до установления ему ежемесячной компенсационной выплаты, умершему после увольнения с военной службы до установления ему ежемесячной компенсационной выплаты (нужное подчеркнуть), в связи с приостановлением выплаты ему пенсии за выслугу лет, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей".
________________________________________________ контракт о прохождении
(фамилия и инициалы военнослужащего)
военной службы заключил ___________________________________________________.
(дата заключения военнослужащим контракта о прохождении военной службы)
_______________________________________________ военную службу проходил
(фамилия и инициалы военнослужащего)
в _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), в котором военнослужащий проходил военную службу на день увольнения с военной службы или на день гибели (смерти)
Погиб (умер) _________________________________________________________.
(дата гибели (смерти) военнослужащего)
Пенсия за выслугу лет выплачивалась ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование уполномоченного органа федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), осуществлявшего выплату пенсии за выслугу лет погибшему (умершему) военнослужащему до приостановления ее выплаты)
О других членах семьи _________________________________________________
(фамилия и инициалы погибшего (умершего) военнослужащего)
могу сообщить следующее:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), родственное отношение к погибшему (умершему) военнослужащему, адрес места жительства члена семьи, его контактный телефон, адрес электронной почты)
Прошу причитающуюся мне ежемесячную компенсационную выплату перечислить на счет ________________________________________________________,
(номер лицевого счета)
открытый в ________________________________________________________________
(наименование банка и его реквизиты)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________.
| "__" __________ 20__ г. | ______________ (подпись) | _____________________________ (фамилия и инициалы заявителя) |