Действует с 18 октября 2024 г.
Приложение
| № п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи - фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица | Номер в сводном реестре медицинских организаций | Единица измерения | Дата рождения застрахованного лица | Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица | Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу | Профиль оказания медицинской помощи - специальность врача | Диагноз (МКБ-10) застрахованного лица | Дата начала лечения застрахованного лица | Дата окончания лечения застрахованного лица | Результат лечения застрахованного лица | Объемы предоставленной медицинской помощи | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 = 13 x 14 |
| 1. | Скорая медицинская помощь | вызовов | 3657,3 | |||||||||||
| 1.1. | ||||||||||||||
| 2. | Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях | посещений (комплексных обращений), обращений | 1302,6 | |||||||||||
| 2.1. | ||||||||||||||
| 3. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара | случаев лечения | 26664,4 | |||||||||||
| 3.1. | ||||||||||||||
| 4. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара | случаев госпитализации | 43203,4 | |||||||||||
| 4.1. | ||||||||||||||
| 5. | Итого |
| Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо) | ____________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) | |
| МП | |||
| Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ____________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) | |
| МП |
"____" _______________ 2024 г.".
(дата составления)
___________