Действует с 22 августа 2023 г.
Приложение № 2. Отчет об использовании федеральным учреждением* средств на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, полученных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
(форма)
(наименование федерального учреждения)
за ________________ 20____ г.
(месяц)
| (рублей) | |||||||||||
| Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода | Поступило из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | Израсходовано федеральным учреждением, всего | Израсходовано федеральным учреждением, том числе по | Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода | |||||||
| специализированной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования | высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования | ||||||||||
| в отчетном периоде | нарастающим итогом с начала года | в отчетном периоде | нарастающим итогом с начала года | количество случаев госпитализаций, случаев | число застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь, человек | сумма израсходованных средств, рублей | количество случаев госпитализаций, случаев | число застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь, человек | сумма израсходованных средств, рублей | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 = 8 + 11 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 = 1 + 2 - 4 |
| Руководитель федерального учреждения (уполномоченное лицо) | МП | ____________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
| Главный бухгалтер федерального учреждения (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ____________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
"____" ___________ 20____ г.
(дата составления)
______________________
* Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Донецкий государственный медицинский университет имени М.Горького" Министерства здравоохранения Российской Федерации или федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К.Гусака" Министерства здравоохранения Российской Федерации.