Приложение № 1. Заявка федерального учреждения¹ на получение средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования
(форма)
за __________________ 20__ г.
(месяц)
| КОДЫ | |||
| от "__" __________ 20__ г. (месяц) | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации | _________________________ | по ОКТМО | |
| Наименование федерального учреждения | _________________________ | ||
| Единица измерения (рублей) | _________________________ | по ОКЕИ |
| Специализированная медицинская помощь, включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе | Высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования | общая сумма, рублей | ||||||||
| оказанная в круглосуточном стационаре | оказанная в дневном стационаре | итого, рублей | количество законченных случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области | средняя стоимость госпитализации,2 рублей | сумма, рублей | |||||
| количество законченных случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области | средняя стоимость госпитализации,2 рублей | сумма, рублей | количество законченных случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области | средняя стоимость госпитализации², рублей | сумма, рублей | |||||
| 1 | 2 | 3 = 1 x 2 | 4 | 5 | 6 = 4 x 5 | 7 = 3 + 6 | 8 | 9 | 10 = 8 x 9 | 11 = 7 + 10 |
| 70594,3 | 57670 | 195373,7 | ||||||||
| Руководитель федерального учреждения (уполномоченное лицо) | МП | ____________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
| Главный бухгалтер федерального учреждения (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ____________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
"____" ___________ 20____ г.
(дата составления)
_______________________________
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Донецкий государственный медицинский университет имени М.Горького" Министерства здравоохранения Российской Федерации или федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К.Гусака" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
2 Средняя сложившаяся фактическая стоимость госпитализации в медицинских организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, по видам и условиям оказания медицинской помощи за первое полугодие 2023 г.