Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации

            _________________________________________________________________________
            (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)(1)
   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________________________________
                                  (вопрос (вопросы) референдума)

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2),
                                     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                  гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
                                 выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
                                                      и дата ее внесения)
     ______________________________________________________________________________________________
     Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской
Федерации (местного референдума):
___________________________________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________________________________
  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума
  субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
                                выдавшей указанное свидетельство)
                                                     Специальный счет референдума N ____________(3)

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.

_____________________________

(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

(3) Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.