Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации

                   Выборы ____________________________________________________
                            (наименование главы муниципального образования в
                           соответствии с уставом муниципального образования)(1)
                             "___" __________________ года
                                   (дата голосования)
     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________________________
                                       (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
                                           с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________________________________
                               (наименование муниципального образования в соответствии с уставом
                                                 муниципального образования)
гражданина _____________  ________________________________________, родившегося __________________,
           (гражданство)          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________________________________,
            (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом
            и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
                            наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
                                    где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2), серия
                               и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с
                             указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
                              подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

_____________________________

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.