УТВЕРЖДЕНА Указом Президента Российской Федерации от 10 октября 2024 г. № 870
(форма)
АНКЕТА для поступления на военную службу по контракту в органы федеральной службы безопасности
(заполняется собственноручно)
| 1. Фамилия ____________________________________ Имя __________________________________________ Отчество (при наличии) _________________________ | Место для фотографии (4 см х 6 см) | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи | |
| 3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении | |
| 4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении | |
| 5. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения | |
| 6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите | |
| 7. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство) | |
| 8. Национальность (указывается по желанию) | |
| 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |
| 10. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | |
| 11. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
| 12. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация | |
| 13. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация | |
| 14. Ученая степень, серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи | |
| 15. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 16. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: документ о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа | |
| 17. Прохождение военной службы по призыву или контракту, отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете | |
| 18. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления | |
| 19. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта |
20. Пребывание за пределами территории Российской Федерации
| Государство пребывания | Период пребывания | Цель пребывания |
21. Участие в деятельности политических партий и иных общественных объединений, преследующих политические цели (в каких, периоды (месяцы и годы) и форма участия) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
22. Участие (самостоятельно или через доверенных лиц) в управлении организациями, в том числе некоммерческими (наименование и адрес организации, форма участия)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
23. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр иностранных агентов) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
24. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое).
Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную и (или) служебную тайну.
В случае осуществления частной практики, предпринимательской и иной деятельности указываются номер патента (договора, лицензии), основной государственный регистрационный номер юридического лица и (или) индивидуального предпринимателя (при наличии), адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица.
Наименования организации, органа указываются полностью так, как они назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве
| Месяц и год | Должность с указанием наименования организации, органа | Адрес организации, органа | |
| приема | увольнения | ||
25. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака - дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. Члены семьи и близкие родственники (супруга (супруг), в том числе бывшие, Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры), другие лица, проживающие совместно и (или) зарегистрированные с Вами в одном жилом помещении.
Если указанные лица изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата и место рождения (указываются в соответствии с паспортом; если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении) | Гражданство (подданство) | Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность | Место жительства, регистрации, откуда и когда прибыл (в случае если лицо проживало на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда оно прибыло, не указываются; в случае смерти указываются дата смерти и место захоронения) |
27. Лица, указанные в пункте 26 анкеты, Ваши и Вашей супруги (супруга) бабушки, дедушки, дяди и тети, постоянно проживающие за границей (в том числе в связи с работой либо обучением), пребывающие за границей более шести месяцев в течение года и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство.
В случае оформления документов для выезда на постоянное место жительства в другое государство не заполняются графы "Период (месяц и год) пребывания за границей" и "Цель пребывания"
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Период (месяц и год) пребывания за границей (указывается в отношении лиц, постоянно проживающих за границей) | Государство пребывания (выезда на постоянное место жительства) | Цель пребывания |
28. Наличие гражданства (подданства) иностранного государства, вида на жительство и (или) иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, у лиц, указанных в пункте 26 анкеты, а также у Ваших и Вашей супруги (супруга) бабушек, дедушек, дядей и тетей (вид документа, выдавшее его государство и срок действия) ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
29. Привлекались ли Вы и (или) лица, указанные в пункте 26 анкеты, к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения о снятой или погашенной судимости). Освобождались ли Вы и (или) указанные лица от уголовной ответственности в связи с деятельным раскаянием, примирением с потерпевшим, истечением сроков давности, возмещением ущерба, назначением судебного штрафа, вследствие акта об амнистии или акта помилования либо по иному основанию
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации (иного закона) | Дата назначения наказания (освобождения от уголовной ответственности) | Вид, срок и (или) размер наказания (основание освобождения от уголовной ответственности) |
30. Сведения о местах Вашего проживания и регистрации (в случае переезда в другие республики, края, области)
| Период проживания | Адрес проживания и регистрации |
31. Ваши персональные данные, размещенные в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
| Наименование социальной сети, блога (микроблога) или иного сетевого сообщества | Наименование учетной записи (аккаунта) | Характер размещенных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, адрес места жительства, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия и другое) |
32. Спортивный разряд, спортивное звание (по каким видам спорта, дата присвоения, номера зачетных классификационных книжек, удостоверений) ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
33. Водительское удостоверение (серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи, категории, подкатегории транспортных средств, на право управления которыми выдано удостоверение)____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
34. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
35. Рассматривалась ли Ваша кандидатура ранее для поступления на военную службу, государственную гражданскую службу и государственную службу иных видов, а также на работу в органы федеральной службы безопасности, Вооруженные Силы Российской Федерации, другие войска, воинские формирования и органы (наименование органа, организации, в которые рассматривалась Ваша кандидатура, год) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
36. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
37. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
38. Дополнительные сведения: участие в выборных представительных органах, наличие ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
39. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за его нарушение, перечнем информации, относящейся к обеспечению собственной безопасности органов федеральной службы безопасности, и порядком предоставления указанной информации ознакомлен(а). Ограничения прав, предусмотренные статьей 24 Закона Российской Федерации от 21 июля 1993 г. № 5485-I "О государственной тайне", обязуюсь соблюдать.
Даю согласие на оформление допуска к государственной тайне.
Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений может повлечь за собой отказ в оформлении допуска к государственной тайне и зачислении на военную службу по контракту в органы федеральной службы безопасности.
Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами федеральной службы безопасности, в том числе оперативно-разыскных мероприятий, связанных с обеспечением собственной безопасности органов федеральной службы безопасности.
Обязуюсь не разглашать сведения, ставшие мне известными при оформлении на военную службу в органы федеральной службы безопасности, а также не фиксировать с помощью технических средств информацию о формах и методах проводимых в отношении меня проверочных мероприятий.
| "___" _________ 20 __г. | Подпись ___________________ | |||
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
| _______________________ (подпись) М.П. "___" ___________ 20__ г. | _________________________________________ (инициал имени, фамилия сотрудника подразделения кадров) |
__________________