Редакции до 23 октября 2025 г. в системе не представлены
Приложение
___________________________________
(наименование органа)
Регистрационный номер______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌──────────────┐
│ │
│ │
│ Место │
│ для │
│фотографии(1) │
│ │
М.П.(2) │ │
└──────────────┘ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ В ГРАЖДАНСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (3)
I. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на
основании статьи 2 Соглашения между Российской Федерацией и Республикой
Абхазия об урегулировании вопросов двойного гражданства от 27 сентября
2022 г., статьи 2 Соглашения между Российской Федерацией и Республикой
Южная Осетия об урегулировании вопросов двойного гражданства от 20
сентября 2021 г. (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ───────────────────────── │
│ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────┘
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________
(в случае изменения
_________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения____________________________________
_________________________________________________________________________
3. Пол___________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде)___________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(если да, указать основание и дату
_________________________________________________________________________
его прекращения, вид документа, подтверждающего эти сведения, его
серию, номер,
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской
Федерации________________________________________________________________
(если да, указать, когда и в какой орган, какое было принято
решение)
_________________________________________________________________________
7. Семейное положение____________________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
_________________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и
место выдачи)
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ───────────────────────── │
│ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────┘
8. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие,
родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры)| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство⁴ | Государство проживания и адрес | Место работы, учебы |
9. Национальность________________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
10. Вероисповедание______________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
11. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной
специальности
_________________________________________________________________________
(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли
_________________________________________________________________________
на военную службу (альтернативную гражданскую службу) иностранного
государства
_________________________________________________________________________
на дату подачи заявления, военно-учетная специальность, воинское
звание)
12. Наличие особого статуса проживания в Российской Федерации (признание
беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по
оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом)_______________________________
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
13. Выдворялись ли за пределы Российской Федерации за последние пять лет,
предшествовавших дате подачи заявления___________________________________
(если да,
_________________________________________________________________________
указать причину выдворения)
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ───────────────────────── │
│ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────┘
14. Состоите (состояли) ли на военной службе, службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства
_________________________________________________________________________
(если да, указать, где,
_________________________________________________________________________
в какой период, последние должность, звание, чин)
15. Участвовали ли в военных конфликтах__________________________________
(если да, указать, где,
_________________________________________________________________________
когда, в составе вооруженных сил (воинских формирований) какого
государства
_________________________________________________________________________
или какой международной организации)
16. Привлекались ли к уголовной ответственности(5)_______________________
(если да, указать,
_________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого
_________________________________________________________________________
государства, в случае осуждения указать меру наказания и приложить копию
приговора)
17. Преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления______________________
(если да, указать,
_________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого
государства)
18. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание
в иностранном государстве________________________________________________
(если да, указать
_________________________________________________________________________
наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем
и когда выдан)
19. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты
(указывается по желанию), номер телефона_________________________________
_________________________________________________________________________
20. Адрес места фактического проживания на дату подачи заявления(6)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ───────────────────────── │
│ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────┘
21. Документ, удостоверяющий личность____________________________________
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
II. Одновременно со мной в соответствии с частями 5 и 6 статьи 16
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве
Российской Федерации" прошу принять в гражданство Российской
Федерации(7):
┌─┐
│ │ - моего ребенка;
└─┘
┌─┐
│ │ - моего усыновленного (удочеренного) ребенка;
└─┘
┌─┐
│ │ - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
└─┘
┌─┐
│ │- недееспособное лицо, над которым установлена моя опека.
└─┘
┌─┐
│ │ - Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный),
└─┘ не меняет своего гражданства.
┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ Положения статьи 8 Федерального закона от│ Подпись заявителя │
│28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве├───────────────────┤
│Российской Федерации" и статьи 3│ │
│соответствующего Соглашения мне разъяснены и│ │
│понятны. │ │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
Сведения о ребенке или недееспособном лице
22. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________
(в случае изменения фамилии,
_________________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и
дату изменения)
23. Число, месяц, год и место рождения___________________________________
_________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ───────────────────────── │
│ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────┘
24. Пол__________________________________________________________________
(мужской, женский)
25. Наличие гражданства иностранного государства_________________________
(какое, когда
_________________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер, дата и
место выдачи)
26. Место жительства_____________________________________________________
(государство, адрес)
_________________________________________________________________________
27. Свидетельство о рождении_____________________________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер (при их наличии), кем и когда выдано)
28. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии),
недееспособного лица_____________________________________________________
(вид документа, его серия, номер (при их наличии),
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
29. Свидетельство об усыновлении (удочерении)(8), документы об
установлении опеки (попечительства)______________________________________
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка(9)
30. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________
_________________________________________________________________________
31. Число, месяц, год и место рождения___________________________________
_________________________________________________________________________
32. Гражданство__________________________________________________________
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ───────────────────────── │
│ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────┘
33. Место жительства_____________________________________________________
(государство, адрес)
_________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь│
│быть верным(ой) России, добросовестно выполнять свой гражданский долг,│
│соблюдать Конституцию Российской Федерации и законодательство│
│Российской Федерации, в том числе нести обязанности гражданина│
│Российской Федерации. │
│ │
│ ─────────────────────────┤
│ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 и частью 8
статьи 37 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О
гражданстве Российской Федерации" приобретенное мной гражданство
Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о приеме
меня в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных,
подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений,
а решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации будет являться
недействительным в случае непринесения мной Присяги гражданина Российской
Федерации в течение одного года со дня его принятия.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом
от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│ │
───────────────────────── │ ───────────────────────── │
(дата подачи заявления) │ (подпись заявителя) │
└──────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов│
│проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи│
│заявителя удостоверяю(10). │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, │
│ │
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ принявшего документы) │
│ │
│ │
│ ────────────────────────── ───────────────────── │
│ (дата) (подпись должностного │
│ М.П.(11) лица) │
│ │
│Заявление принято к рассмотрению на основании │
│ ───────── ─────────────── │
│ (дата) (статья, часть,│
│ пункт) │
│ │
│ │
│Соглашения между Российской Федерацией и Республикой Абхазия об│
│урегулировании вопросов двойного гражданства от 27 сентября 2022 г.,│
│Соглашения между Российской Федерацией и Республикой Южная Осетия об│
│урегулировании вопросов двойного гражданства от 20 сентября 2021 г.,│
│Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве│
│Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). │
│ │
│ │
│Руководитель, должностное лицо, │
│исполняющее его обязанности, заместитель │
│руководителя │
│ ────────────────────────────────────────────────────────── │
│ (наименование органа) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ │
│ ─────────────────────────────── ─────────────── ───────────────────── │
│ (дипломатический ранг, (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ специальное звание, классный │
│ чин) │
│ │
│ М.П.(12) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 см.
2. Проставляется гербовая печать консульского отдела Посольства
Российской Федерации в Республике Абхазия, Республике Южная Осетия,
территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации
(МВД России).
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных
средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и
прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст,
выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства,
необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе
проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. В случае наличия гражданства нескольких государств указываются
все.
5. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
6. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания
отличается от адреса места жительства или места пребывания.
7. Если ребенок следует гражданству одного из родителей
(усыновителей) или единственного родителя (усыновителя) либо родители
(усыновители) одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства
Российской Федерации, заявление о приеме в гражданство Российской
Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей
(усыновителей). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель
указывает об этом в соответствующей графе.
8. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка и
отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в
качестве его родителей.
9. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются
заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем).
10. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи
заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с
законодательством Российской Федерации. В случае направления
военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя
удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
11. Проставляется печать консульского отдела Посольства Российской
Федерации в Республике Абхазия, Республике Южная Осетия, территориального
органа МВД России.
12. Проставляется гербовая печать консульского отдела Посольства
Российской Федерации в Республике Абхазия, Республике Южная Осетия,
территориального органа МВД России.