Приложение № 2
ФОРМА
АКТ осмотра жилого дома в целях предоставления земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности
| "__" ____________ 20__ г. | № ________ |
Настоящий акт составлен в результате проведенного ________________________
__________________________________________________________________________
указывается дата и время осмотра (число и месяц, год, минуты, часы)
осмотра жилого дома, кадастровый (или иной государственный учетный) номер ___________________________________________________________________________,
указывается при наличии кадастровый номер или иной государственный учетный номер жилого дома
расположенного ____________________________________________________________
указывается адрес жилого дома (при наличии) либо местоположение (при отсутствии адреса)
на земельном участке с кадастровым номером ___________________________________,
(при наличии)
расположенном _____________________________________________________________,
указывается адрес или местоположение земельного участка
комиссией _________________________________________________________________
указывается наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, уполномоченного на распоряжение земельным участком, на котором расположен жилой дом
в составе ___________________________________________________________________
приводится состав комиссии (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность каждого члена комиссии)
При осмотре осуществлена фотофиксация жилого дома. Материалы фотофиксации прилагаются.
Осмотр проведен ______________________________________________________
указать нужное: "в форме визуального осмотра", "с применением технических средств для дистанционного зондирования Земли" (с указанием наименования и модели использованного технического средства)
В результате осмотра установлено, что жилой дом __________________________
___________________________________________________________________________
(указать нужное: существует, прекратил существование)
Подписи членов комиссии:
Председатель комиссии:
| _________________ подпись _________________ подпись _________________ подпись | _________________ расшифровка подписи _________________ расшифровка подписи _________________ расшифровка подписи |