Приложение № 3
Форма по КНД 1110066
Карточка регистрации контрольно-кассовой техники № ________
Контрольно-кассовая техника _________________________________________________
(наименование модели)
Заводской номер экземпляра модели контрольно-кассовой техники _________________
___________________________________________________________________________,
регистрационный номер контрольно-кассовой техники ___________________________
Модель фискального накопителя ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Заводской номер экземпляра модели фискального накопителя _____________________
Принадлежит _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации-пользователя, ОГРН, ИНН, КПП;
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя-пользователя, ОГРНИП, ИНН)
Адрес установки (применения) контрольно-кассовой техники ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место установки (применения) контрольно-кассовой техники _____________________
___________________________________________________________________________
Входит в состав автоматического устройства для расчетов в автоматическом режиме с применением контрольно-кассовой техники (да/нет) _____________________________,
номер автоматического устройства для расчетов в автоматическом режиме с применением контрольно-кассовой техники ____________________________________,
адрес установки (применения) автоматического устройства для расчетов ____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
место установки (применения) автоматического устройства для расчетов
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пользователь является банковским платежным агентом (субагентом) (да/нет) _________
Пользователь является платежным агентом (субагентом) (да/нет) ___________________
Используется при приеме денежных средств при реализации лотерейных билетов, электронных лотерейных билетов, приеме лотерейных ставок и выплате денежных средств в виде выигрыша при осуществлении деятельности по проведению лотерей (да/нет) ______________________________________________________________________
Используется при приеме ставок и выплате денежных средств в виде выигрыша при осуществлении деятельности по организации и проведению азартных игр (да/нет) ___________________________________________________________________________
Используется при выдаче (получении) обменных знаков игорного заведения и выдаче (получении) денежных средств в обмен на предъявленные обменные знаки игорного заведения (да/нет) ___________________________________________________________
Используется для развозной и (или) разносной торговли (оказания услуг, выполнения работ) (да/нет) ______________________________________________________________
Используется при осуществлении расчетов за товары, маркированные средствами идентификации (да/нет) ______________________________________________________
Используется только при осуществлении расчетов в безналичном порядке в сети "Интернет" (да/нет) _______________________________, адрес сайта в сети "Интернет"
Применяется в режиме, не предусматривающем обязательную передачу фискальных документов в налоговые органы в электронной форме через оператора фискальных данных (да/нет) _____________________________________________________________
Применяется только при оказании услуг (в случае регистрации автоматизированной системы для бланков строгой отчетности)¹ (да) __________________________________
Используется при продаже подакцизных товаров (да/нет) _________________________
Обработку фискальных данных осуществляет __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование оператора фискальных данных, ИНН)
Количество перерегистраций контрольно-кассовой техники _______________________
Зарегистрирована в налоговом органе с ________________________________________.
(дата регистрации)
______________________________
¹ Поле заполняется в случае, если контрольно-кассовая техника применяется только при оказании услуг (в случае регистрации автоматизированной системы для бланков строгой отчетности).