Действует с 1 января 2025 г.
Приложение N 1. Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1 статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения
┌───────────────────────┐
ИНН(1) │ │
└───────────────────────┘
┌────────────────┐ ┌───┐
КПП(2) │ │Стр.│001│
└────────────────┘ └───┘
Форма по КНД 1114723
Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению
налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на
его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1
статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения
┌──────────────────────────────┐ ┌────────────┐ ┌─────────┐
Номер │ │ Номер │ │ Представляется в │ │
сообщения └──────────────────────────────┘ корректировки └────────────┘ налоговый орган (код) └─────────┘
Негосударственный пенсионный фонд (далее - Фонд)/налоговый агент
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(наименование)
┌───────────────────────────────────────────┐
Номер контактного телефона │ │
└───────────────────────────────────────────┘
Сообщает о факте и сумме выплаты в счет оплаты дорогостоящего лечения:
сумма выплаченных ┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐ ┌────────────────────────┐ ┌────┐
денежных средств: Дата выплаты │ │.│ │.│ │ Сумма │ │.│ │
└────┘ └────┘ └───────┘ └────────────────────────┘ └────┘
Номер ┌───────────────────────────────────────────┐ Дата заключения ┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐
договора │ │ договора │ │.│ │.│ │
└───────────────────────────────────────────┘ └────┘ └────┘ └───────┘
Данные физического лица, в пользу которого выплачены денежные средства в счет оплаты дорогостоящего лечения
(далее - налогоплательщик):
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество(3) │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐ ┌───────────────────────────────────┐
Дата рождения │ │.│ │.│ │ ИНН(4) │ │
└────┘ └────┘ └───────┘ └───────────────────────────────────┘
┌─────┐
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа │ │
└─────┘
┌───────────────────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐
Серия и номер │ │ Дата выдачи │ │.│ │.│ │
└───────────────────────────────────────────┘ └────┘ └────┘ └───────┘
┌──┐ 0 - нет
налогоплательщик и пациент являются одним лицом │ │ 1 - да
└──┘
Медицинская организация/индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(наименование медицинской организации/фамилия, имя, отчество(3) индивидуального предпринимателя)
┌───────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐
ИНН │ │ КПП │ │
└───────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:
┌──┐
│ │ 1 - руководитель Фонда/налогового агента
└──┘ 2 - уполномоченный представитель Фонда/налогового агента
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество(3) │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐
Дата составления │ │.│ │.│ │
└────┘ └────┘ └───────┘
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(1) Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
(2) Код причины постановки на налоговый учет (далее - КПП).
(3) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
(4) ИНН физического лица указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
┌───────────────────────┐
ИНН │ │
└───────────────────────┘
┌────────────────┐ ┌───┐
КПП │ │Стр.│002│
└────────────────┘ └───┘
Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги (если налогоплательщик и пациент не являются
одним лицом):
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐ ┌───────────────────────────────────┐
Дата рождения │ │.│ │.│ │ ИНН │ │
└────┘ └────┘ └───────┘ └───────────────────────────────────┘
┌─────┐
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа │ │
└─────┘
┌───────────────────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐
Серия и номер │ │ Дата выдачи │ │.│ │.│ │
└───────────────────────────────────────────┘ └────┘ └────┘ └───────┘