Действует с 1 сентября 2026 г.
Приложение № 1. Сообщение о фактах заключения договоров добровольного страхования жизни, указанных в подпункте 5 пункта 1 статьи 213 Налогового кодекса Российской Федерации, их расторжения, а также о фактах и датах выплат и об основаниях для выплат по таким договорам
┌────────────────────┐
ИНН(1) │ │
└────────────────────┘
┌────────────────────┐ ┌─────────┐
КПП(2) │ │ Стр. │ 001 │
└────────────────────┘ └─────────┘
Форма по КНД 1114734
Сообщение о фактах заключения договоров добровольного страхования жизни,
указанных в подпункте 5 пункта 1 статьи 213 Налогового кодекса Российской Федерации,
их расторжения, а также о фактах и датах выплат и об основаниях для выплат по таким договорам
┌──────────────┐
Представляется в налоговый орган (код) │ │
└──────────────┘
Страховая организация / управляющая компания паевого инвестиционного фонда (далее - Организация)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(наименование)
┌─────────────────────────────────────────┐
Номер контактного телефона │ │
└─────────────────────────────────────────┘
Сообщает о фактах заключения договоров добровольного страхования жизни, указанных в подпункте 5
пункта 1 статьи 213 Налогового кодекса Российской Федерации, их расторжения, а также о фактах и
датах выплат и об основаниях для выплат по таким договорам
___________________________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:
┌─┐
│ │ 1 - руководитель Организации
└─┘ 2 - уполномоченный представитель Организации
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество(3) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────────┐
Дата составления │ │ │ │ │ │
└─────┘.└─────┘.└─────────┘
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Организации
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┐
ИНН(1) │ │
└────────────────────┘
┌────────────────────┐ ┌─────────┐
КПП(2) │ │ Стр. │ │
└────────────────────┘ └─────────┘
Раздел 1. Сведения о фактах заключения (расторжения) договоров добровольного страхования жизни,
указанных в подпункте 5 пункта 1 статьи 213 Налогового кодекса Российской Федерации
┌─────────────────────────────┐ ┌────────┐
Номер сообщения │ │ Номер корректировки │ │
└─────────────────────────────┘ └────────┘
┌─┐ 1 - заключен
Договор добровольного страхования жизни │ │ 2 - расторгнут
└─┘
┌───────────────────────────────────────┐
Номер договора │ │
└───────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌────────┐
Дата заключения/расторжения договора │ │ │ │ │ │
└────┘.└────┘.└────────┘
┌────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────┐
1.1. Сумма уплаченных взносов по договору: Год │ │ Сумма │ │ │ │
└────────┘ └──────────────────┘.└─────┘
┌────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────┐
Год │ │ Сумма │ │ │ │
└────────┘ └──────────────────┘.└─────┘
1.2. Данные физического лица, уплатившего взносы по договору (далее - налогоплательщик):
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество(3) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────────┐ ┌───────────────────────────────┐
Дата рождения │ │ │ │ │ │ ИНН(4) │ │
└─────┘.└─────┘.└─────────┘ └───────────────────────────────┘
┌─────┐
1.2.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа │ │
└─────┘
┌──────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌─────────┐
Серия и номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┘ └───┘.└───┘.└─────────┘
┌─┐ 0 - нет
Налогоплательщик и лицо, в пользу которого заключен договор, являются одним лицом: │ │ 1 - да
└─┘
1.3. Данные физического лица, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретатель)(5):
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество(3) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────────┐ ┌───────────────────────────────┐
Дата рождения │ │ │ │ │ │ ИНН(4) │ │
└─────┘.└─────┘.└─────────┘ └───────────────────────────────┘
┌──────┐
1.3.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа │ │
└──────┘
┌──────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌─────────┐
Серия и номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┘ └───┘.└───┘.└─────────┘
1.3. Данные физического лица, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретатель)(5):
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество(3) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────────┐ ┌───────────────────────────────┐
Дата рождения │ │ │ │ │ │ ИНН(4) │ │
└─────┘.└─────┘.└─────────┘ └───────────────────────────────┘
┌──────┐
1.3.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа │ │
└──────┘
┌──────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌─────────┐
Серия и номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┘ └───┘.└───┘.└─────────┘
──────────────────────────────¹ Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
² Код причины постановки на налоговый учет (далее - КПП).
³ Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
⁴ ИНН физического лица указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
⁵ Данные заполняются, если налогоплательщик и физическое лицо, в пользу которого заключен договор, не являются одним лицом (относится ко всем листам документа).
──────────────────────────────
┌────────────────────┐
ИНН(1) │ │
└────────────────────┘
┌────────────────────┐ ┌─────────┐
КПП(2) │ │ Стр. │ │
└────────────────────┘ └─────────┘
Раздел 2. Сведения о фактах и датах выплат и об основаниях для выплат по договорам, указанным
в подпункте 5 пункта 1 статьи 213 Налогового кодекса Российской Федерации
┌─────────────────────────────────┐ ┌─────────┐
Номер сообщения │ │ Номер корректировки │ │
└─────────────────────────────────┘ └─────────┘
Договор добровольного страхования жизни
┌───────────────────────────────────────────┐
Номер договора │ │
└───────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌────────┐
Дата заключения договора │ │ │ │ │ │
└────┘.└────┘.└────────┘
2.1. Данные физического лица, получившего выплаты по договору:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Фамилия │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Имя │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Отчество(3) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────────┐ ┌───────────────────────────────┐
Дата рождения │ │ │ │ │ │ ИНН(4) │ │
└─────┘.└─────┘.└─────────┘ └───────────────────────────────┘
┌───────┐
2.2. Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа │ │
└───────┘
┌─────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐
Серия и номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────┘ └─────┘.└─────┘.└────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────┐
2.3. Сумма выплат: Дата выплаты │ │ │ │ │ │ Сумма │ │ │ │
└────┘.└────┘.└────────┘ └─────────────────┘.└───────┘
1 - дожитие застрахованного лица до определенного возраста или срока /
┌─┐ наступление иного события
Основание для выплаты │ │ 2 - смерть застрахованного лица
└─┘ 3 - установление инвалидности
4 - временная утрата трудоспособности
5 - иное
Наименование иной выплаты:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────┐
Сумма выплат: Дата выплаты │ │ │ │ │ │ Сумма │ │ │ │
└────┘.└────┘.└────────┘ └─────────────────┘.└───────┘
1 - дожитие застрахованного лица до определенного возраста или срока /
┌─┐ наступление иного события
Основание для выплаты │ │ 2 - смерть застрахованного лица
└─┘ 3 - установление инвалидности
4 - временная утрата трудоспособности
5 - иное
Наименование иной выплаты:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────┐
Сумма выплат: Дата выплаты │ │ │ │ │ │ Сумма │ │ │ │
└────┘.└────┘.└────────┘ └─────────────────┘.└───────┘
1 - дожитие застрахованного лица до определенного возраста или срока /
┌─┐ наступление иного события
Основание для выплаты │ │ 2 - смерть застрахованного лица
└─┘ 3 - установление инвалидности
4 - временная утрата трудоспособности
5 - иное
Наименование иной выплаты:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐ ┌───────┐
2.4. Сумма уплаченных страховых взносов: Сумма │ │ │ │
└──────────────────┘.└───────┘