Приложение № 2. Данные об объемах лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, реализованных в отчетном периоде регулирования и планируемых к реализации в плановом периоде регулирования
Рекомендуемый образец
____________________________________________________________________________________________
(название организации оптовой торговли или организации розничной торговли¹)
| № пункта | Международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование | Торговое наименование | Штриховой код | Лекарственная форма, дозировка, комплектность, общее количество во вторичной (потребительской) упаковке | Производитель | Количество потребительских упаковок, тыс. шт. | Средневзвешенная цена приобретения в отчетном периоде, руб. | Средневзвешенная цена реализации в отчетном периоде, руб. | Стоимость лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов², в ценах приобретения, тыс. руб. | Стоимость лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНиВЛП, в ценах реализации, тыс. руб. | Стоимость ЖНИВЛП в ценах производителя (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб. | Средневзвешенная цена производителя (без учета налога на добавленную стоимость), руб. | Валовая прибыль, тыс. руб. | |||||
| отчетный период | плановый период | отчетный период | плановый период | государственный реестр предельных цен³ | отчетный период | плановый период | отчетный период | плановый период | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| 1 | ||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||
| Итого | ||||||||||||||||||
Руководитель организации
(или иное уполномоченное им лицо) _____________________ _________________________________________ ______________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)
М.П. (при наличии)
──────────────────────────────¹ Аптечные организации, индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинские организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.
² Далее - ЖНиВЛП.
³ Информация о зарегистрированной предельной отпускной цене производителя на лекарственный препарат, включенный в перечень ЖНиВЛП, согласно государственному реестру предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНиВЛП, ведение которого осуществляется в соответствии со статьей 62 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".
──────────────────────────────