Приложение № 2
Форма
ЗАЯВКА на безвозмездное обеспечение донорской кровью и (или) ее компонентами медицинских, образовательных и научных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба
| № п/п | Наименование медицинской (образовательной, научной) организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, организации федерального органа исполнительной власти, в которой федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (далее - организация) | Адрес местонахождения организации | Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови)* | Единица измерения | Количество | Примечание |
| 1 | ||||||
| 1 | ||||||
| 1 |
| Уполномоченное лицо федерального органа исполнительной власти | _________________/ | ___________________/ | |||||
| (подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||
| М.П. | |||||||
______________________________
* "Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови)" указывается наименование донорской крови и (или) ее компонентов в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенном в приложении № 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. № 797 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, № 27, ст. 3574).