Приложение № 1. Представление к награждению Почетной грамотой Федерального медико-биологического агентства
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________________
3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а) _____________
4. Место работы, занимаемая должность ________________________________________
5. Стаж работы: в здравоохранении ________ в системе ФМБА России __________________ в данном коллективе __________________________
6. Трудовая деятельность в органах или организациях
| Месяц и год | Должность с указанием органа или организации | Местонахождение органа или организации | |
| поступления | ухода | ||
7. Название награды или поощрения, дата и номер приказа ФМБА России
8. Адрес места жительства, контактный номер телефона
9. Номер и дата протокола собрания трудового коллектива, возбудившего ходатайство о награждении _______________________________________________________________
10. Наличие неснятой или непогашенной судимости ______________________________
11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ______________________________
(Оборотная сторона)
12. Характеристика (конкретные заслуги)
Кандидатура ________________________________ рекомендована собранием трудового
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
коллектива _________________________________________________________________
(наименование организации, дата обсуждения, № протокола)
| Руководитель организации _________________________________ (фамилия и инициалы) __________________________________ (подпись) | Председатель собрания трудового коллектива __________________________________ (фамилия и инициалы) __________________________________ (подпись) | |
| М.П. " " 20 г. |