Действует с 29 октября 2021 г.
Приложение № 2. Заявка о перераспределении антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, определенного высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации
(руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
(далее - уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации))
| Наименование лица, передающего лекарственный препарат (уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка | Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Исполнитель | __________________________________ (должность) | __________________________________ (адрес электронной почты, контактный номер телефона) |
| Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | __________________________________ (электронная подпись) | |
| Дата составления заявки "____" __________ 20____ г. | ||
| Согласовано директором (лицом, исполняющим его обязанности) федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации | _____________________________ (электронная подпись) |