Приложение № 1

Действует с 11 марта 2019 г.

Форма

Акт выверки расходования денежных средств, внесенных в качестве авансовых платежей

по состоянию на _______________

за период с _______________ по _______________

Таможенный орган: __________________________________________________________

(код таможенного органа, наименование)

Лицо, внесшее авансовые платежи: _____________________________________________

(указывается наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)

ИНН*: ________________________

от __________________ № ________________ (дата, номер заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя или физического лица

Стороны	Входящий остаток на ________	Поступило/ зачтено за отчетный период	Списано/ возвращено за отчетный период	Исходящий остаток на __________
Данные таможенного органа
Данные лица, внесшего авансовые платежи

Выверка поступления/зачета авансовых платежей

№ п/п	Код таможенного органа	Документ**	Номер документа	Дата документа	Поступление/ зачет		Расхождение
					данные таможенного органа	данные лица, внесшего авансовые платежи
ИТОГО

Выверка списания/возврата авансовых платежей

№ п/п	Код таможенного органа	Документ**	Номер документа	Дата документа	Вид платежа	Списание/ возврат		Расхождение
						данные таможенного органа	данные лица, внесшего авансовые платежи
ИТОГО

Начальник (заместитель начальника) таможенного органа ____________ (__________________) (дата, подпись) (инициалы, фамилия) М.П.

Лицо, внесшее авансовые платежи ____________ (_________________) (дата, подпись) (инициалы, фамилия) М.П.***

_______________

* Идентификационный номер налогоплательщика.

** Указывается документ согласно приложению к настоящей форме.

*** Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, имеет печать.