полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Форма
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, выполнившего работы по карантинному фитосанитарному обеззараживанию,
__________________________________________________________________________
адрес, номер телефона, электронная почта (при наличии)
__________________________________________________________________________
номер и дата выдачи лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Акт карантинного фитосанитарного обеззараживания № _______________________________________ (код субъекта Российской Федерации (порядковый номер акта)
Заказчик __________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
__________________________________________________________________________
Наименование подкарантинного объекта и (или) подкарантинной продукции ________
__________________________________________________________________________
Адрес места проведения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вид работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию¹
__________________________________________________________________________
______________________________
¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 9 августа 2016 г. № 768 "Об установлении видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию".
I - для подкарантинных объектов
Объем подкарантинного объекта ______________________________________________
Наименование химиката и действующего вещества __________________________________________________________________
Концентрация химиката _____________________________________________________
Экспозиция _________________________ часов
Температура внутри подкарантинного объекта ______________________ °С
Температура окружающей среды _______________________ °С
| Время и дата начала обеззараживания: __ ч ____ мин "___" __________ _______ г. | Время и дата окончания обеззараживания: __ ч ____ мин "___" _________ _______ г. |
| Время и дата начала дегазации (проветривания): __ ч ____ мин "___" __________ _______ г. | Время и дата окончания дегазации (проветривания): __ ч ____ мин "___" _________ _______ г. |
Использование обеззараженного подкарантинного объекта возможно с __ ч ____ мин "___" _________ _______ г.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(описание условий доступа на обеззараженный подкарантинный объект)
II - для подкарантинной продукции
Отправитель подкарантинной продукции _______________________________________
__________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Получатель подкарантинной продукции
__________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Место проведения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию __________________________________________________________________________
Количество обеззараженной подкарантинной продукции _________________________
Транспортное средство ______________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________________
Способ обеззараживания ____________________________________________________
Наименование химиката и действующего вещества __________________________________________________________________
Концентрация химиката ________________________
Экспозиция ______________________ часов
Температура подкарантинной продукции _______________________ °С
| Время и дата начала обеззараживания: __ ч ____ мин "___" __________ _______ г. | Время и дата окончания обеззараживания: __ ч ____ мин "___" _________ _______ г. |
| Время и дата начала дегазации (проветривания): __ ч ____ мин "___" __________ _______ г. | Время и дата окончания дегазации (проветривания): __ ч ____ мин "___" _________ _______ г. |
Использование обеззараженной подкарантинной продукции возможно с __ ч ____ мин "___" __________ _______ г.
Дополнительная информация _________________________________________________
Примечание _______________________________________________________________
| Исполнитель работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | Заказчик |
____________/_____________________ ___________/_____________________
| подпись | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя | подпись | фамилия, имя, отчество (при наличии) |