Приложение № 4
Форма
Заключение межведомственной комиссии по определению дефектуры или риска возникновения дефектуры лекарственных препаратов в связи с введением в отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического характера о возможности (невозможности) перевозки, реализации, передачи и до окончания срока годности хранения, отпуска, розничной торговли (в том числе дистанционным способом), применения зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов в упаковках, предназначенных для обращения в иностранных государствах
| № _____________ | ________________ (дата) |
1. Сведения о лекарственном препарате для медицинского применения (далее - лекарственный препарат).
1.1. Наименование лекарственного препарата
международное непатентованное или химическое, или группировочное наименование ___________________________________________________________________________
торговое наименование ___________________________________________________________________________
1.2. Форма выпуска (лекарственная форма, дозировка) ___________________________________________________________________________
1.3. Состав лекарственного препарата (перечень действующих и вспомогательных веществ, с указанием количества каждого из них) ___________________________________________________________________________
1.4. Заявитель (юридическое лицо, действующее в собственных интересах или уполномоченное представлять интересы другого юридического лица) ___________________________________________________________________________
1.5. Производитель лекарственного препарата (наименование, адреса всех производственных площадок с указанием стадий производства) ___________________________________________________________________________
1.6. Реквизиты серии (партии), в том числе количество лекарственного препарата каждой серии (партии) ___________________________________________________________________________
1.7. Сведения о зарегистрированном в Российской Федерации лекарственном препарате
Торговое, международное непатентованное или химическое, или группировочное наименование ___________________________________________________________________________
Владелец (держатель) регистрационного удостоверения, номер и дата регистрационного удостоверения ___________________________________________________________________________
1.8. Прогнозируемый объем потребления лекарственного препарата превышает прогнозируемые объемы его ввоза или производства в Российской Федерации ___________ да/нет;
1.9. Лекарственный препарат входит в перечень лекарственных препаратов, который размещается на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на портале по ведению государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения¹ в разделе "Журнал" для авторизованных пользователей __________ да/нет;
______________________________
¹ Часть 3 статьи 33 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".
1.10. В отношении лекарственного препарата выдано заключение межведомственной комиссии об определении дефектуры или риска возникновения дефектуры лекарственных препаратов с указанием наименований (международных непатентованных, или химических, или группировочных), их форм, дозировок, требуемых объемов для целей ввоза в Российскую Федерацию и в иных случаях обращения лекарственных препаратов, применимое в отношении возможности обращения в Российской Федерации серии (партии) лекарственного препарата в упаковке, предназначенной для обращения на территории иностранных государств, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 593 "Об особенностях обращения лекарственных средств для медицинского применения в случае дефектуры или риска возникновения дефектуры лекарственных препаратов в связи с введением в отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического характера" ____________ да/нет.
2. Оценка содержания, достаточности документов и выводы по представленным на рассмотрение документам для определения возможности обращения в Российской Федерации серии (партии) лекарственного препарата в упаковке, предназначенной для обращения на территории иностранных государств.
2.1. Общий раздел (излагаются основные положения представленной документации) ___________________________________________________________________________
2.2. Специализированный раздел
Оценка достаточности документа, устанавливающего требования к контролю качества лекарственного препарата (содержащего спецификацию и описание аналитических методик и испытаний или ссылки на них, а также соответствующие критерии приемлемости для указанных показателей качества), одобренного уполномоченным органом страны-производителя и (или) страны - владельца (держателя) регистрационного удостоверения лекарственного препарата ___________________________________________________________________________
Оценка достаточности краткой характеристики системы фармаконадзора владельца (держателя) регистрационного удостоверения лекарственного препарата ___________________________________________________________________________
Оценка плана управления рисками для биологического лекарственного применения ___________________________________________________________________________
3. Контроль качества.
3.1. Необходимость проведения испытаний лекарственных препаратов __________ да/нет
3.2. Объем проведения испытаний лекарственных препаратов (с указанием показателей) ___________________________________________________________________________
3.3. Периодичность проведения испытаний ___________________________________________________________________________
3.4. Возможности ввода в оборот серии (партии) лекарственного препарата до окончания испытаний (с указанием показателей при необходимости) ___________________________________________________________________________
4. Общий вывод по результатам заседания (заключение): обращение в Российской Федерации серии (партии) лекарственного препарата в упаковке, предназначенной для обращения на территории иностранных государств, в отношении которого межведомственной комиссией установлена дефектура или риск ее возникновения в связи с введением в отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического характера ___________________________________________________________________________
(возможно или невозможно)
Листы голосования членов межведомственной комиссии прилагаются на ________ листах.
председатель комиссии __________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
заместитель председателя комиссии __________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
ответственный секретарь __________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)