Приложение № 10
Форма
Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии с пунктами 1, 2, 4 - 6 части 1, частями 1.1, 1.2, 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"¹⁰ приостановить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № _____ от _________, предоставленной __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
в связи с:
** привлечением лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований;
** назначением лицензиату административного наказания в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение лицензионных требований;
** невозможностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий, в ходе которых проверяется соответствие лицензиата лицензионным требованиям:
*** отсутствие лицензиата по месту осуществления лицензируемого вида деятельности;
*** фактическое неосуществление лицензиатом лицензируемого вида деятельности;
*** иные действия (бездействие) лицензиата, повлекшие за собой невозможность проведения в отношении лицензиата контрольных (надзорных) мероприятий) ________
___________________________________________________________________________
(указать действия (бездействие))
** лицензиатом в установленный срок не устранены грубые нарушения лицензионных требований, выявленные лицензирующим органом в рамках оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям;
наименования работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, или адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
*** на срок административного приостановления деятельности лицензиата ___ суток.
*** на срок исполнения вновь выданного предписания до "__" _____ 20__ г.
______________________________
** Нужное указать.
*** Нужное указать.
| Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель территориального органа Росздравнадзора | __________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
Исполнитель ____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
______________________________
¹⁰ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2022, № 1, ст. 59.