Заявление о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности организациям, реализующим программы спортивной подготовки
Форма
_____________________________ (полное наименование лицензирующего органа)
Прошу предоставить организации, реализующей образовательные программы спортивной подготовки,
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)
на срок до 1 сентября 2023 года временную лицензию на осуществление образовательной деятельности по дополнительным общеобразовательным программам - дополнительным образовательным программам спортивной подготовки по подвиду дополнительного образования:
| Дополнительное образование | |
| № п/п | Подвиды |
| 1. | Дополнительное образование детей и взрослых |
Организационно-правовая форма соискателя лицензии ___________________________
Адрес места нахождения соискателя лицензии __________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
__________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _____________________
Наименование и адрес места нахождения филиала (филиалов) соискателя лицензии
__________________________________________________________________________
(при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов), реализующего (реализующих) программы спортивной подготовки, информация указывается по каждому филиалу отдельно)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
__________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ___________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ___________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
__________________________________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) _____________________________________
Прошу направить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (да/ нет) ___________________________________________________________________
Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.
| _______________________ (должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | _______________________ (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
".