Приложение
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)
ПРОТОКОЛ отбора медицинских изделий № _____
| Дата: _______________ | Место составления: _____________ |
Протокол составлен: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, эксперта или специалиста Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора), составившего протокол)
Протокол составлен в отношении контролируемого лица: _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющих деятельность в сфере обращения медицинских изделий)
Адрес, по которому производится отбор медицинских изделий: ____________________
___________________________________________________________________________
Идентификационные признаки отбираемого медицинского изделия:
| Наименование медицинского изделия, указанное на маркировке | |
| Серия/лот/заводской номер (иной идентификационный признак) | |
| Дата производства | |
| Срок годности | |
| Наименование производителя | |
| Реквизиты регистрационного удостоверения | |
| Количество (единиц, штук, упаковок) |
Подпись инспектора, эксперта или специалиста Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора), составившего протокол:________________________________
Подпись контролируемого лица (его представителя), присутствовавшего при отборе медицинских изделий:________________________________________________________
От подписания протокола отбора медицинских изделий отказался __________________
(подпись инспектора, эксперта или специалиста Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора), составившего протокол)