Приложение № 6
Рекомендуемый образец
В _________________________________ (наименование учреждения (органа) УИС) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего (проживающей) по адресу: __________________________, паспорт _________ выдан _____________ (серия, номер) __________________________________ (кем выдан, дата выдачи) контактный номер телефона: _________ __________________________________, электронная почта (при наличии): ____ __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу оплатить в соответствии с пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2024 г. № 1109 "О нормах расходов денежных средств на погребение погибших (умерших) военнослужащих, ветеранов и отдельных категорий граждан, а также на изготовление и установку им памятников (намогильных сооружений, надгробий)" услуги по изготовлению и установке памятника (намогильного сооружения, надгробия) погибшему (умершему) __________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели (смерти)
Оплата услуг по изготовлению и установке памятника (намогильного сооружения, надгробия) мне (юридическому лицу, представителем которого я являюсь) ранее не производилась.
Денежные средства прошу произвести переводом на мой банковский счет, открытый в российской кредитной организации __________________________________________________________________________.
(номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его местонахождение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
| ___________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ________ 20__ г.
Копии документов с подлинниками сверил.
| ______________________ (занимаемая должность) | _________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ________ 20__ г.