Приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 11.11.2024 № 780"Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация""

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести в отношении меня добровольную государственную геномную регистрацию.

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении меня ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: ________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: __________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ___________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 2

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода): ___________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести в отношении меня добровольную государственную геномную регистрацию.

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении меня ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: ________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: __________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ___________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 3

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.__.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения об изменении фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __._______.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

пол: _______________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): __________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ___________________________________________________

серия и номер документа: ___________________________________________________

кем и когда выдан: _________________________________________________________

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: _________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ___________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 4

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии):

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ___________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: _________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.___________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.___________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

дата рождения: __._______.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

пол: _______________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: _________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ___________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 5

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________

дата рождения: __._________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ______________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________________

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.___________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.___________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

дата рождения: __._______.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

пол: _______________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): __________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: __________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ____________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 6

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __._________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) : ___________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.___________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.___________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

дата рождения: __._______.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

пол: _______________________________________________________________________

гражданство физического лица (при наличии): ___________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): __________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении ________________________________________________________ ранее не проводилась.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: __________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ____________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 7

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __._________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: _________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.___________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __._____________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.____________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __._______.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

пол: ______________________________________________________________________

гражданство физического лица (при наличии): __________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: __________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ____________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 8

Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

пол: _______________________________________________________________________

гражданство физического лица (при наличии): ___________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: _____________________________________________________

серия и номер документа: _____________________________________________________

кем и когда выдан: ___________________________________________________________

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных:

подпись заявителя: __________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ____________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 9

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 10

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 11

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________________

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 12

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ______________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: _____________________________________________________

серия и номер документа: _____________________________________________________

кем и когда выдан: ___________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 13

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): __________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 14

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: ________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________

номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 15

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

адрес электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: _____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: ___________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 16

Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 17

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 18

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: ________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 19

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.__________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 20

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: ___________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.__________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 21

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: ________________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: ___________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: _____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.__________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: ___________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 22

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

дата выдачи: ________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________

номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния:

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: _____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.__________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________

срок полномочий (при наличии): _______________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 23

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.

место рождения: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________

серия, номер: _______________________________________________________________

дата выдачи: ________________________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: ___________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: _____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.__________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта:

___________________________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

ФОРМА к варианту 24

Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________________

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ______________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: ___________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния:

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ____________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.__________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий (при наличии): ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:

номер записи акта: __________________________________________________________

дата записи акта: __.__________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________________

серия и номер документа: ____________________________________________________

кем и когда выдан: __________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

подпись заявителя: __________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных.

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством электронной почты: да, нет;

посредством почтовой связи: да, нет;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________