Приложение № 2. Заявление на оказание психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи
Рекомендуемый образец
| Руководителю _______________________________ (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, или центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, фамилия, инициалы руководителя) от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________ родителя (законного представителя) _____________________________________________ обучающегося (полностью) ______________________________________________ Номер телефона: ______________________________ Адрес электронной почты (при наличии): __________________________ |
В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" прошу оказывать психолого-педагогическую, медицинскую и социальную помощь моему ребенку, ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
в ____ году (учебном году) в части:
 | психолого-педагогического консультирования обучающегося; |
| коррекционно-развивающих и компенсирующих занятий с обучающимся; |
| логопедической помощи обучающемуся; |
| реализации комплекса реабилитационных и других медицинских мероприятий (при наличии соответствующей лицензии у организации); |
| помощи обучающемуся в профориентации, получении профессии и социальной адаптации. |
__________________________________ (подпись родителя (законного представителя) __________________________________ (дата)
Согласен на оказание экстренной и (или) кризисной психологической помощи (при необходимости).
__________________________________ (подпись родителя (законного представителя) __________________________________ (дата)
Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении.
__________________________________ (подпись родителя (законного представителя) __________________________________ (дата)