Об утверждении особенностей порядка назначения и выплаты страхового обеспечения отдельным категориям застрахованных лиц

                                               Руководителю
                                               __________________________
                                               __________________________
                                               __________________________
                                               (должность руководителя
                                               (заместителя руководителя)
                                               страховщика, Ф.И.О.)
                               Заявление
        о перечислении средств на выплату страхового обеспечения
Страхователь ____________________________________________________________
                       (полное наименование организации
                        (обособленного подразделения)
регистрационный номер страхователя у страховщика _______________________,
просит  перечислить   средства  на  выплату   страхового   обеспечения  в
соответствии с Реестром обезличенных сводных данных от _________ N ______
в сумме _________________________________________________________________
____________________________________________________________________ руб.
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N _________________________________ в банке _____________________________
                                             (полное наименование банка)
ИНН __________________ КПП ___________________ корр/счет ________________
БИК __________ ОКТМО _________ N лицевого счета (для организаций, имеющих
лицевой счет в органах Федерального казначейства) _______________________
_________________________________________________________________________
                   (наименование финансового органа)
__________________________________________________ _________ ____________
(должность руководителя организации (обособленного (подпись)   (Ф.И.О.)
                 подразделения)
Главный бухгалтер            _____________           ____________
(при наличии)                  (подпись)               (Ф.И.О.)
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный
представитель страхователя    ___________    ____________    __________
                               (подпись)       (Ф.И.О.)        (дата)
Наименование   и    реквизиты    документа,    удостоверяющего   личность
представителя страхователя
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя
страхователя ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Реестр обезличенных сводных данных страхователем представлен.
     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,  и (или) телефон для
связи
_________________________________________________________________________
___________________    _________________________       __________________
     (подпись)                  (Ф.И.О.)                  (дата)