Приложение

Не действует с 1 марта 2030 г.

(форма)

АКТ № __ утилизации отходов от использования товаров и (или) упаковки

_______________ место составления

_______________ дата составления

Исполнитель: _________________________________________________________

полное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность по утилизации отходов от использования товаров и (или) упаковки (далее - отходы от использования товаров и товары соответственно) и включенного в реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих утилизацию отходов от использования товаров (далее - реестр утилизаторов и утилизаторы соответственно)

Основной государственный регистрационный номер: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности: ______________

Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления: __________________________________________________________________

Адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей: ____________________

__________________________________________________________________________

для юридического лица - адрес юридического лица в пределах его места нахождения, для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства

Адрес места нахождения объекта утилизации: __________________________________

(в случае утилизации отходов от использования товаров на нескольких объектах утилизации данные заполняются по каждому объекту утилизации отдельно)

Кадастровый номер земельного участка: _______________________________________

Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований: _________

Контактная информация: ____________________________________________________

номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)

в лице ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии) представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании: ________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность по утилизации отходов от использования товаров и включенного в реестр утилизаторов

в соответствии с лицензией на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов производства и потребления I - IV классов опасности ___________________________

__________________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи (при осуществлении деятельности, не подлежащей лицензированию, указывается "не требуется")

с одной стороны,

и Заказчик (не заполняется в случае, если утилизация отходов от использования товаров обеспечивается с использованием собственной инфраструктуры по утилизации отходов от использования товаров):

производитель товаров (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, осуществляющие производство товаров на территории Российской Федерации), импортер товаров (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, осуществляющие ввоз товаров, в том числе товаров в упаковке, из государств, не являющихся членами Евразийского экономического союза, или ввоз товаров из государств - членов Евразийского экономического союза)

(указать нужное) ___________________________________________________________

полное наименование либо фамилия, имя и отчество (при наличии) производителя товаров/импортера товаров

Основной государственный регистрационный номер: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности: ______________

__________________________________________________________________________

Контактная информация: ____________________________________________________

номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)

в лице ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии) представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

действующего на основании: _________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя

с другой стороны,

составили в двух экземплярах настоящий Акт о том, что Исполнителем в период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

в рамках исполнения договора от "__" _________ 20__ г. № ________

осуществлена утилизация отходов от использования товаров согласно перечню таких отходов и в процессе утилизации вышеуказанных отходов произведена продукция:

№ п/п	Наименование отхода от использования товаров/ вторичного сырья, принятого для утилизации	Код по Федеральному классификационному каталогу отходов¹ / по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008)	Класс опасности отхода от использования товаров (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется)	Группа товаров, подлежащих утилизации после утраты ими потребительских свойств, в соответствии с перечнями товаров, отходы от использования которых подлежат утилизации, установленными Правительством Российской Федерации²	Масса отходов от использования товаров/вторичного сырья, принятого для утилизации, кг
	1	2	3	4	5
1
2

______________________________

¹ Федеральный классификационный каталог отходов, утвержденный приказом Росприроднадзора от 22.05.2017 № 242 (зарегистрирован Минюстом России 8 июня 2017 г., регистрационный № 47008), с изменениями, внесенными приказами Росприроднадзора от 20 июля 2017 г. № 359 (зарегистрирован Минюстом России 1 сентября 2017 г., регистрационный № 48070), от 28 ноября 2017 г. № 566 (зарегистрирован Минюстом России 24 января 2018 г., регистрационный № 49762), от 2 ноября 2018 г. № 451 (зарегистрирован Минюстом России 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52788), от 29 марта 2021 г. № 149 (зарегистрирован Минюстом России 7 июля 2021 г., регистрационный № 64159), от 29 июля 2021 г. № 478 (зарегистрирован Минюстом России 23 сентября 2021 г., регистрационный № 65121), от 4 октября 2021 г. № 670 (зарегистрирован Минюстом России 11 ноября 2021 г., регистрационный № 65769), от 16 мая 2022 г. № 222 (зарегистрирован Минюстом России 5 августа 2022 г., регистрационный № 69516).

² Пункт 5 статьи 24.2 Федерального закона от 24 июня 1998 г. № 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления".

продолжение

Наименование товаров (продукции), произведенных при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров.³	Код товаров (продукции), произведенных при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров, по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008)	Документ по стандартизации, в соответствии с которым произведены товары (продукция) путем утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров	Количество товаров (продукции), произведенных при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров, кг
6	7	8	9

______________________________

³ Пункт 6 статьи 24.2-1 Федерального закона от 24 июня 1998 г. № 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления".

продолжение

Наименование вторичного сырья, полученного утили затором из отходов от использования товаров, которое использовано при производстве товаров (продукции) при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров⁴ (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется)	Код вторичного сырья по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008) (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется)	Масса вторичного сырья, полученного утилизатором из отходов от использования товаров, которое использовано при производстве товаров (продукции) путем утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров, кг (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется)
10	11	12

______________________________

⁴ Пункт 6 статьи 24.2-1 Федерального закона от 24 июня 1998 г. № 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления".

Исполнитель: _________________________________ полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществивших утилизацию отходов от использования товаров		Заказчик: (не заполняется в случае, если утилизация отходов от использования товаров обеспечивается с использованием собственной инфраструктуры по утилизации отходов от использования товаров) ______________________________ полное наименование либо фамилия, имя и отчество (при наличии) производителя товаров, импортера товаров
________________________________ подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) Исполнителя либо его уполномоченного представителя М.П. (при наличии)		_________________________________ подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) Заказчика либо его уполномоченного представителя М.П. (при наличии)