Действует с 28 сентября 2026 г.
Приложение № 5
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Высшее должностное лицо субъекта
Российской Федерации
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____" _______________ 20 ______
М.П.
СПИСОК
граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи
с гибелью (смертью) члена семьи в результате
___________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации природного или техногенного
характера, террористического акта и (или) мероприятий по пресечению
террористического акта правомерными действиями)
за счет средств бюджета _______________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, степень родства с погибшим (умершим) | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения погибшего (умершего) | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Реквизиты первичных учетных документов, подтверждающих фактически произведенные субъектом Российской Федерации расходы | |||
| серия | номер | кем выдан | дата выдачи | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||||||
Руководитель уполномоченного исполнительного
органа субъекта Российской Федерации
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Согласовано:
Руководитель финансового органа
субъекта Российской Федерации
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель территориального органа МВД России
на региональном уровне
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Начальник главного управления МЧС России
по субъекту Российской Федерации
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Начальник территориального органа безопасности
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.